1、妊娠期糖尿病妇产科 张小平,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(GDM) 糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠,定 义,GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常注意：糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后糖代谢异常糖代谢正常临界,显性诊断DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,妊娠期糖代谢特点(1),妊娠早中期：相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 孕妇空腹血糖较非孕妇低,妊娠期糖代谢特点 (2),妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，孕妇对胰岛素的敏感性随着孕周增加而降低，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加，对于胰岛素分
2、泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠期糖尿病的高危因素,年龄大于35岁妊娠前体重指数大于标准20糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群, 可漏诊50%GDM,糖尿病对母体的影响,羊水过多：发病率10，为一般孕妇的10倍妊高征 ：非糖尿病孕妇的24倍酮症酸中毒 ：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常,特 别 是,一半以上的妊娠期糖尿病的孕妇在未来会发展为糖尿病患者。,糖尿病对胎儿的影响（1）,早期酮症及高血糖 -胎儿畸形，发生率6-8%,心血管异常,大血管转位
3、,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂,糖尿病对胎儿的影响（2）,巨大胎儿，发生率25-42%，高血糖高胰岛素血症,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿躯体过度发育,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡新生儿低血糖、低血钙新生儿红细胞增多症黄疸,GDM的诊断,75g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续 3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，
4、5 min 内口服含75 g葡萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75g OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3 项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153 mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。,GDM的诊断,孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG4.4 mmol/L( 80 mg/dl)
5、，发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT。FPG4.4 mmol/L 且 5.1mmol/L 时，应尽早行 OGTT。,GDM的分级,1、A1级：FPG5.3mmol/L，经饮食控制，餐后 2h6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测2、A2级： FPG5.3mmol/L，经饮食控制，餐后 2h6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖,糖尿病合并妊娠的诊断,符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为糖尿病合并妊娠。 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为
6、PGDM。(1) 空腹血浆葡萄糖 ( FPG)7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(2)75 g 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)，服糖后 2 h 血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(4)糖化血红蛋白 (HbAlc)6.5。,妊娠期监测：孕妇血糖监测,1血糖监测方法： 自我血糖监测：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖； 血
7、糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次；,妊娠期监测：孕妇血糖监测,2、GDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标： 孕妇无明显饥饿感，妊娠血糖控制满意标准：餐前30min控制在：3.3-5.3 mmol/L， FPG 宜控制在 3.3-5.3 mmol/L，餐后2小时血糖 4.4-6.7 mmol/L，夜间血糖4.4-6.7 mmol/L。,妊娠期监测：孕妇血糖监测,3HbAlc 水平的测定： HbAlc 反映
8、取血前 2-3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次。,妊娠期监测：孕妇血糖监测,4尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。 5尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。,妊娠期监测：胎儿监测,1胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤
9、其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。,妊娠期监测：胎儿监测,3胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg，或
10、采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。,咨询与治疗：妊娠前,（一）一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (IGT) 或空腹血糖受损（IFG，即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为 30%-50%，因此，产后 1 年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT。,咨询与治疗：妊娠前,糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划
11、妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变 (DR)、糖尿病肾病 (DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。,咨询与治疗：妊娠前,（二）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 HbAlc6.5%，使用胰岛素者 HbAlc 可13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH5 mmol/L、电解质紊乱。,妊娠合并 DKA的处理,2发病诱因：妊娠期间漏诊、
12、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。3治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。,GDM产后处理,1产后胰岛素的应用： 产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。(1) 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为 1：(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。,GDM产后处理,(2) 妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血
13、糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3) 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。,GDM产后处理,2产后复查：产后 FPG 反复7.0 mmol/L，应视为 PGDM，建议转内分泌专科治疗。3鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4新生儿处理：(1) 新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后 30 min 内行末梢血糖检测。(2) 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、开奶，必要时以 1 0% 葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4) 常规检查
14、血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,GDM孕妇的产后随访,GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，通过改变生活方式和药物治疗可以使有 GDM 史的妇女发生糖尿病的比例减少 50% 以上。 因此，现有的关于 GDM 诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6-12 周进行随访。,GDM孕妇的产后随访,产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义： 指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有 GDM 妇女产后行 OGTT，测定空腹及服糖后 2h 血糖水平，有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每 3 年进行 1 次随访。,谢谢,
