1、牙拔除术,适应证 禁止证 相对性，绝对性,1.龋病：严重龋坏，已不能修复。2.根尖周病：病变严重，已不能根管治疗及根尖切除。3.牙周病：晚期，3度松动。4.髓腔内吸收：吸收过多，易引起牙折者。5.埋伏牙：压迫、疼痛及炎症、囊肿时。6.阻生牙：冠周炎、龋坏、损伤邻牙者。7.额外牙：有功能及美观影响者。8.滞留乳牙：影响恒牙萌出者。9.错位牙：不能正畸矫正者。10.正畸牙及其它治疗需要拔除的牙。,适应症,第八因子 第三因子 凝血时间拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血 凝血时间正常,血 液 病,血友病,女性：贫血、瘀斑点、血小板出血时间，血块收缩不佳拔牙：内科治疗，BPC正常，减少损伤，术后止血药物，抗
2、生素，,血小板减少性紫癜,血 液 病,幼稚白细胞取代正常白细胞 急性：禁忌 慢性：白细胞正常，无幼稚白细胞 术后预防感染及出血,白血病,血 液 病,Hb89g WBC4000 RBC250万 BPC80100万 急性贫血：禁忌 出凝血时间正常,贫血,血 液 病,术前：心脏病，程度，代偿功能 EKG，胸片内科配合,心脏病, 心梗 180/110mmHg拔牙：降压治疗后,高血压,正常血糖：3961之间禁忌：血糖 8.88 mmol/L拔牙：降血糖治疗 术前、术后抗生素3天,糖尿病,HR，震颤，甲状腺肿大，眼球突出 禁忌：甲状腺危象；HR 100次/分， 基础代谢率 20% 术前、术后抗生素3天,甲
3、亢,急性期禁止（迁肝、肝功能严重损害） 肝功能正常 出凝血时间正常慢性期肝炎：术前术后给予足量维生素K、C 及其它保肝药；术中加用止血药物,肝病,禁忌：肾衰或急性肾炎慢性期肾病：足够剂量的抗生素,肾脏病,TB，侵润急性肺炎，开放性TB禁忌,肺病,前后3 m 禁忌 孕中期，保胎，黄体酮,妊娠,禁忌：代偿性出血,月经期,急性期炎症,部位 范围全身情况手术难易,一般情况下暂缓拔牙，避免感染扩散个别情况：拔牙有利建立引流,原则：与肿瘤邻近牙不拔 手术中一齐切除 放疗6m 禁忌 术前、后抗生素3天,恶性肿瘤,拔 牙 前 准 备,术前检查,解释工作,安慰,核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位
4、，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字,上颌牙：地平面45下颌牙：地平面平行高度：与术者肘关节平齐术者位于患者右前、后方,病员体位,漱口 0.25%氯己定溶液消毒 1%碘酊,手术区准备,牙钳（Forceps）：钳喙（beaks）关节（joint）钳柄（hand-bar）牙挺（ elevators/exolevors ）：刃(blade) 柄(hande-bar) 杆(rod)牙龈分离器、刮匙骨膜分离器、骨凿、涡轮机、缝合器械等,拔牙器械,脱位运动：摇动、扭转、牵引 摇动扩大牙窝。以根为轴心， 唇颊、舌腭方向。 旋转以根为轴心，撕裂牙周膜 牵引阻力小的方向，一般向唇 颊
5、侧，不用暴力。三种脱位运动有机结合,牙钳的使用,牙挺的使用,临床设计有直挺、弯挺、三角挺、根尖挺等力学原理：杠杆原理 轮轴原理 契原理目的：使牙周膜纤维断裂，扩大牙窝，破坏生理性稳固。,原则和方法： 一定要有支点：一般在近中颊侧牙槽嵴 合理、综合利用三种力学原理 禁以邻牙为支点 龈缘水平的颊舌侧骨板不能作为支点 挺刃的用力方向必须正确 必须有保护,牙挺的使用,常用牙钳,上 颌,下 颌,牙龈撕裂 要有支点,牙拔除术的基本方法和步骤,一、分离牙龈,二、安放牙钳,选择器械握持方法：手心向上钳喙与牙体长轴平行，先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部保护周围组织，避免损伤邻牙幅度，频率,放置位置：近中颊侧牙槽骨
6、舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点三种力学交替使用左手保护用力控制,三、牙挺使用,摇动：扩大牙槽窝 忌暴力先向唇、颊、后舌、腭 下前牙，前磨牙和磨牙（扁根或多根，上6除外)2. 扭转：适用于上颌前牙，下颌双尖牙（圆根）多根牙、扁根牙禁用,四、拔除病牙,脱位方式：,5. 牙脱位后：检查牙根是否完整,断根的诊断：（1）声音（2）平整 光亮 （3）X线片,牵引脱位：紧接“1”“2”，最后步骤， 注意对邻牙及对合牙保护多个牙： 从最后牙位开始；上下颌牙同时拔： 先下，后上,五、拔牙创处理,1.搔刮牙槽窝；2. 牙槽窝复位；3.去除过高的纵隔 、骨脊；4.有牙根撕裂，缝合；5.有出血倾向，放置止血剂；6.
7、放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧1530min,纱布30min 拔牙当天软、流质饮食24h内禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸拔牙后出现大量出血应及时复诊术后2-3天出现疼痛或疼痛加重应及时复诊,六、拔牙后注意事项,乳牙拔除术,严重龋坏或滞留表麻保护恒牙断根不取,各类牙拔除方法,上颌前牙,上颌尖牙,上颌双尖牙,上颌第一磨牙,上颌第二磨牙,下颌前牙,下颌尖牙,下颌双尖牙,下颌第一磨牙,下颌第二磨牙,牙根拔除术Extraction of roots,残根：指遗留在牙槽窝中较久的断根，多有炎症及肉芽存在。断根：多指术中发生的新鲜断根，原因较复杂。,断根原因,有牙钳选择、放置不当用力不当牙冠破
8、坏广泛牙质脆或与根周骨粘连（死髓牙）牙根内吸收或外吸收牙根变异根周骨过度致密（缺乏弹性）,原则：断根应取出若病人体质差，取根时间长，可延期再取。如 根长1/2：直、弯挺，从高侧开始 断根根长1/2：根尖挺，从高侧开始 注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,牙挺取根法,适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用,多根牙分根取根法,视野清晰 上颌4567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管,注意点,该方法非首选：损伤大，牙槽骨缺损多 切口设计：“L”或梯形 注意点：切透骨膜，不超过前庭沟 翻瓣：从二切口相交处开始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直接挺出,翻瓣去骨取根法,其过
9、程与翻瓣去骨取根法相似 注意点：1. 瓣足够大 2. 去骨量相对多 3. 取根时用刮匙探查,进入上颌窦的牙根拔除术,4. 冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦, 可多次进行5. 取根后封闭瘘口6. 适当应用抗生素, 避免口腔负压动作,阻生牙拔除术Extraction of impacted tooth,阻力,软组织,骨组织,邻 牙,阻力分析,根据下颌7与下颌升支的距离 I、II、III类根据与下颌7的牙体长轴近中阻生、垂直阻生、水平阻生、远中阻生、倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生根据牙的萌出程度分为 高、中、低位根据下颌牙弧度曲线 颊向移位、舌向移位、正中位,下颌阻生第三磨牙拔除术,临床分类,高位
10、近中阻生,中位水平阻生,低位垂直阻生,高位水平阻生,中位近中阻生,低位垂直阻生,高位远中阻生,中位近中阻生,低位水平阻生,I类,II类,III类,适应证,反复引起智齿冠周炎，甚至引起皮瘘者智齿本身龋坏或引起邻牙病变正畸需要怀疑为TMD的诱因完全骨埋藏，可疑为不明原因神经痛病因全身疾病的病灶牙含牙囊肿禁忌症同一般拔牙术,切口 远中和颊侧“L”切口翻瓣 切口交角处去骨 骨凿或涡轮机拔除,手术步骤（下8）,垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙，挺牙水平阻生：去骨，劈牙，挺牙,各类阻生牙的拔除,劈牙,目的 优点方向（纵劈、斜劈、横劈）方法（凿子放置的部位）劈牙成功的关键,检查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣复位、缝合
11、术后处理,挺牙,根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位，中位，高位与上颌窦的关系： 接近，不接近,上颌阻生第三磨牙拔除术,分类,拔牙适应证 与下颌相同,拔除方法与下颌不同点视野差，难以直视，操作不便上颌结节区骨质疏松，去骨方便上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力,定位：X线片 切口：唇侧高位 弧形切口 唇侧低位 梯形切口 单腭侧 沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧 沿上颌5-5龈缘切开,上颌阻生尖牙及多生牙拔除术,拔牙步骤,沿切口将粘骨膜瓣翻起 去骨及挺出 瓣复位缝合 注意点：在乳恒牙交替期将正常牙胚当成多生牙拔除术中避免损伤牙根
12、,翻瓣,1d后开始形成肉芽，1w后充满牙槽窝,拔牙创的愈合,初期,3-4d后上皮 开始覆盖拔牙创， 约1w-1m完成,中期,1m后新骨充满 拔牙创，3m后定型,后期,牙拔除术常见并发症,1. 牙折断,术中并发症,原因：操作不当，解剖不熟悉，死髓牙 防治：勿暴力；断牙取出同牙根拔除法,常见于上颌3，下颌8 原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作 尽量保留骨片,2. 牙槽骨骨折,原因：牙挺使用不当钳喙过宽或与牙体长轴不平行牙脱位时无保护 防治：正确的操作方法 松动牙固定,3. 邻牙或对合牙损伤,牙龈撕裂最常见，其次为唇颊舌口底 原因：牙龈分离不彻底 牙钳夹住 牙挺无保护 防治：正确操作，
13、缝合,4. 软组织损伤,以下颌8常见 原因：劈牙方向用力不当或位置错误 病理性 牙位置过深 防治：正确操作颌间固定,5. 下颌骨骨折,原因：有习惯性脱位史用力不当 防治：正确操作，复位,6. TMJ脱位,7. 牙或牙根进入上颌窦,从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片,8. 拔牙创于上颌窦相通,口腔与上颌窦相通的临床表现,原因：常为解剖学原因处理：保护好血凝块，二周内不能鼓气 鼻腔内滴呋麻 伤口大时可直接封闭 即刻义齿覆盖,以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物,9. 下牙槽N损伤,以下颌8常见
14、 翼颌间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根,10. 牙或者牙根进入邻近间隙,亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成,11. 舌N损伤,12 拔错牙,定义原因：局部性，全身性全身性血液系统疾病，术前严格检查,1. 拔牙后出血,术后并发症,局部性：最常见残留肉芽或异物软组织损伤血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血偶见血管瘤,清除血块重新咬纱布询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因进一步检查局部情况针对出血原因处理经处理后仍出血碘仿纱条填塞再缝合针对全身情况用药,处理,干槽症过高、过尖的牙槽骨,2、拔牙后疼痛,急性感染 一般较少见，炎症期拔牙须注意慢性
15、感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉搔刮,3、拔牙后感染,拔牙后3-4天出现剧烈疼痛常见（20%30%）为骨创感染，下颌多见病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖，有腐败坏死物、臭味,4、干槽症,原则：止痛，清创、消除感染， 3%双氧水冲洗 清创彻底 填塞碘仿纱条约710d 一般1-2周愈合预防：减少损伤，缩小创面,治疗,5、皮下气肿,罕见,Thank You!,详细拔牙技巧,临床分类,近中倾向第三磨牙,近中倾向第三磨牙,近中倾向第三磨牙-II分类中位阻生,近中倾向第三磨牙-II分类中位阻生,近中倾向第三磨牙-II分类低位阻生,近中倾向第三磨牙-II分类低位阻生,水平阻生第三磨牙,水平阻生第三磨牙张口度影响切割方向,水平阻生第三磨牙I类水平阻生,垂直阻生第三磨牙,垂直阻生第三磨牙,垂直阻生第三磨牙,垂直阻生第三磨牙,远中阻生第三磨牙,远中阻生第三磨牙,远中阻生第三磨牙,
