1、,如何做好患者的护理评估,护理评估,病情观察和护理评估是护士最主要的临床能力找准问题是高级护理实践的基础培养解决问题的临床思维精细护理是建筑在科学护理的基础上的核心问题：改善患者的结局循证护理改善患者的结局：手术备皮或压疮护理,提出问题？,1、评估的原则2、评估工具的方法3、评估结果的运用4、如何培养管床护士的评估能力,评估的分类,症状、体征评估：呕血与黑便的评估系统评估：危重患者的评估,常见症状及护理诊断,呕血与黑便便血黄疸腹泻,体液不足组织灌注量改变焦虑不舒适自我形象紊乱腹泻有营养失调的危险 低于机体需要量,呕血与黑粪,昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，1h后疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，1次，
2、约600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来院急诊。,病史：,呕血与黑粪,3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛赛克等治疗，1周后症状消失，即自行停药。 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。,病史：,呕血与黑粪,病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，约600g，呈糊状，即来院急诊。 PE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齐，腹软，全腹无压痛，未及肿块，收治病房。,最可能的医疗诊断？最重要的3个护理问题？,呕血与黑粪,消化性溃疡伴上消化道出血经治疗后症状消失， 1周后大便OB（）,C
3、ase StudyNursing Diagnosis,体液不足(fluid volume deficit)合作性问题：出血活动无耐力(activity intolerance)知识缺乏(knowledge deficit) 处理治疗计划不当/无效（management of therapeutic regimen, ineffective),以上部位,上消化道出血,屈氏韧带,病变出血,血液自口腔呕出,呕血与黑粪,消化器官-食管胃十二指肠肝胆胰,呕血的颜色,鲜红色暗红色咖啡色血红蛋白 胃酸作用 酸化正铁血红蛋白,呕血与黑粪,关系：呕血 黑粪 黑粪 呕血,黑粪：-部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发
4、亮的柏油样便。,呕血与黑粪,肠道内：血红蛋白 + 硫化物 = 硫化亚铁,结合,形成,一、消化系统疾病食管疾病- * V曲张破裂、U、Ca、食管炎、 食管黏膜撕裂、异物 大量呕血- V曲张破裂、异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病- * PU、胃炎、* Ca、* V曲张破裂、 *急性胃黏膜损害、脱垂等,呕血与黑粪,病 因,病 因,呕血与黑粪,一、消化系统疾病肝胆道疾病- 肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝癌 胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病 胰腺炎合并脓肿、 Ca破裂 纵隔疾病 纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道,呕血与黑粪,病 因,二、全身性疾病 血小板减少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒
5、症、血友病、重症肝炎、SLE 等 三、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等,呕血的主要四大病因：,消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡） 胃癌,是否为上消化道出血,呕血的判断鉴别： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血）,呕血与黑粪,咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性 底静脉曲张出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐出血方式 咯出 呕出、或喷射状血色 鲜红 棕黑/暗红，偶鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱度 碱性 酸性黑粪 无，咽下可有 有，持续数天血后痰性状 痰中带血，持续数日 无痰,是否为上消化道出
6、血,黑粪的判断 陈旧性 假性 药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：动物血、肝等,呕血与黑粪,颜色和出血量的关系,呕血 胃内存血250300 ml 量大，停留短 鲜红色、暗红色 量小，停留长 咖啡色 便血 隐血（+） 5070 ml/d 肠道停留时间长 喑红色 量大，停留时间短,呕血与黑粪,出 血 量 估 计, 500 ml 头晕、眼黑、HR可加快（体位改变）1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 （轻度休克）冷汗、BP 、HR增快、尿量减少1500 ml 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克） 静脉下陷、尿量更少2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克） 呼吸困难、无尿,呕血
7、与黑粪,其 他 相 关 因 素,* 出血部位、速度（幽门）* 病因、诱因* 是否停止出血* 心理变化：新、老患者，家属，突发 ，性格，对疾病认识程度,呕血与黑粪,Nursing Assessment Point,呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红 色、或伴有黑便贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、 食欲 不振 等 循环 取决于出血速度、出血时间、出血量衰竭 病人的一般状况（有无贫血、年龄等）发热 38.5，出血后35天，少数与感染有关血液学改变 早期不明显-血液稀释-血红蛋白下降,呕血与黑粪,伴随症状,上腹痛中青年：规律性腹痛 PU中老年人：无规律性腹痛，消瘦胃癌肝脾肿大 肝硬化、
8、肝癌休克、败血症、创伤、手术、精神因素、 脑血管意外、心衰应激性溃疡（急性胃粘膜病变）,呕血与黑粪,常 见 护 理 诊 断,*体液不足（合作性问题）*组织灌流量改变（血容量减少）*活动无耐力（贫血） *恐惧（大出血）*潜在并发症（合作性问题）: 休克*知识缺乏,呕血与黑粪,体液不足（护理诊断）潜在并发症：出血（合作性问题）,没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内脱水状态,体液不足,潜在并发症：出血 特征,主要特征（一定存在，一个或以上） 经口摄入液体量不足；体重减轻； 摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥次要特征（可能存在） 血清钠升高；尿量增加或减少； 尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降； 口渴、
9、恶心、食欲不振,体液不足,相关因素,病理生理因素与尿量增多有关：-未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素控制的尿崩症与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸发有关与以下原因引起水分丧失有关：-高热或代谢率增加；不正常的流失（伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻,体液不足,相关因素,情境因素（个体的，环境的）与呕吐/ 恶心有关与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏与怪异的饮食方式有关与高溶质管喂有关与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲乏与天气过热/阳光，干燥有关与引流管排量过多有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关,体液不足,相关因素,成熟因素 婴/幼儿期
10、与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能力差和尿浓缩能力低下与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量减少和感觉口渴的能力降低,体液不足,预期结果标准,个体将能够：1增加液体摄入量最少2000毫升（除非有禁忌证）。2叙述在应急或高温情况下摄入量增加的需要。3维持尿比重在正常范围。4无脱水的症状和体征。,组 织 灌 注 量 改 变,组织灌流量改变,个体处于或有危险处于毛细血管氧和水平下降一种状态,周围组织灌注量改变,周围组织灌注量改变,个体处于或有危险处于由于毛细血管氧和水平下降而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少一种状态,主要特征,周围组织灌注量改变,出现下列情况中的一种 跛行、持续性疼痛、 休息痛（动
11、脉的）动脉脉搏 减弱或没有皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的） 青紫（静脉的）皮肤温度异常 变冷（动脉的）变热（静脉的）血压下降（动脉的）毛细血管再充盈 超过3秒钟（动脉的）,次要特征,周围组织灌注量改变,水肿（静脉的） 感觉功能异常（动脉的） 运动功能异常（动脉的） 组织营养异常（动脉的）指甲变硬变厚 脱发 不能愈合的伤口,相关因素,病理生理因素与由下列引起的血流流动受损有关：小动脉硬化、雷诺病综合征、静脉曲张、动脉血栓形成、肝硬化等糖尿病 高血压 血液恶病质 肾功能衰竭 癌症肿瘤,治疗因素与不能活动有关 与侵入性导管有关与压力或勒缢有关 与血管创伤有关,周围组织灌注量改变,相关因素,周
12、围组织灌注量改变,情境因素（个体的，环境的） 与子宫扩张对外周循环有关 与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关 与坠积性静脉淤滞有关 与低温有关 与烟草引起的血管收缩有关 与脱水引起的循环血量减少有关 与持重时肌肉群压迫有关,危重患者的评估,三个知道与六个具备快速评估与系统评估日常护理与并发症护理,什么是危重症？,发病急骤病情危重预后难料,什么是重症监护室（ICU）？,三“集中”集中危重症患者进 行救治集中先进抢救仪器设备集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员,什么是重症护理？,重症护理（intensive care） 为有生命危险的危重症患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,有效获
13、取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”“动态评估”,危重症患者的评估,,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估S
14、pO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,更多的并发症和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,减少机械通气时间,监
15、测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f ）:14
16、-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,中心静脉压(central venous pressure,CVP),目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(central venous pressure,CVP),正常值：5-10cmH2O CVP2
17、-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）,中心静脉压(central venous pressure,CVP),周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml
18、,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,系统评估神经功能,瞳孔意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,神经系统体征,幕
19、上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神
20、经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，
21、表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓
22、解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,危重病人常见的护理问题,
23、1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重症患者的护理,严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理保持各类导管通畅肢体被动锻炼： 补充营养和水分 维持排泄功能,危重症患者的护理,确保病人安全：坠床的预防窒息的预防心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激,并发症的预防护理,褥疮泌尿系感染肺部感染消化道出血预防深静脉血栓形成,再次总结,谢谢,你有收获吗？,
