1、心血管疾病诊断治疗思路及进展,赣州市人民医院始建于1939年，是南昌大学附属医院，国家支持的区域性医疗中心，拥有在职职工2100余人，开放床位1900余张。年门急诊80余万人次，年出院6万余人次，年手术4万余人次。今年底投入使用的新院为占地面积268亩，建筑面积25万平方米，设计床位数2300张。届时将成为病床数达四千余张的省内最大规模的综合性医院,新院启用后心血管内科有二个病一个CCU病房，共计房床近二百张。是一个亚专业组齐全(冠心病、心律失常、先心病、高血压心衰、心脏康复、心脏功能检查亚专业)，硬件一流，人才济济（三位博士、一个省百千万人才、二个省卫生系统中青年培养对象），技术力量雄厚的省
2、内有一定影响力的科室。 我科可开展本几乎所有类型的心脏介入治疗，率先在市级医院独立开展房颤射频消融，同时开展复杂性心律失常射频消融、CRTD植入、经桡动脉复杂冠心病的介入治疗、经皮主动脉夹层支架术。今年介入量二千余例，总量和质量处于省内领先。近年来我科主持完成省市级课题十余项，目前主持承担国家自然基金课题1项，江西省科技厅课题3项，江西省卫生厅课题1项，赣州市科技局课题10余项，发表论文数十篇。,年硕士毕业后在南京医科大学附属南京第一医院工作。年博士毕业，到省人民医院工作，到赣州市人民医院工作。目前为江西省百千万人才工程人选，江西省生物工程学会起搏与心电生理分会常委兼副秘书长，江西省心血管分会
3、房颤工作组副组长。,罗骏邮箱，心内科联系电话：心内科官方微信平台：gzxnk6,心血管疾病特点,发病率最高死亡率最高医疗费用最昂贵病情变化快、预后差异大治疗进展快、及时治疗患者获益大,心血管疾病诊断治疗思路及进展,心血管疾病分类心血管疾病诊断心血管疾病治疗主要心血管疾病介入治疗进展,心血管疾病的分类,1、冠状动脉病变 2、心律失常 3、结构性 心脏病 及基它,冠状动脉病变,冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）：心脏骤停或猝死；心肌梗死；心绞痛；心律失常或心衰；隐匿型心肌缺血感染性冠状动脉病变冠状动脉血管畸形,心律失常的分类,缓慢性心律失常,快速性心律失常(早搏和心动过速),药物治疗(阿托品；
4、舒喘灵、异丙肾上腺素；皮质激素、氨茶碱),起搏器治疗,药物(近二十年来进展不大,但仍是目前大部分病人的选择),射频消融(进展非常快,已成为一线治疗),心律失常的特点,发病率高预后差异大大部分药物治疗不能改善预后非药物治疗日益重要,结构性心脏病及其它,先天性心脏病风湿性心脏病心衰血管性疾病主动脉夹层高血压,心血管疾病的诊断,心电图影像学检查：超声心动图，CT或磁共振有创检查：介入性诊断生化检查：BNP、TNI,心电图,是诊断心律失常和冠心病的主要指标常规心电图：同步十二导+长二导，如为心肌梗死第一次心电图要做同步十八导。急性心梗及大部分心律失常可诊断。任何心脏病患者都应常规心电图检查。高血压、冠
5、心病、心律失常。二十四小时动态心电图：心律失常、冠心病负荷心电图：冠心病食道调博：诊断治疗。腔内电生理检查：诊断和治疗,房性早搏,室性早博,阵发性室上性心动过速,预激综合征,无P波, 代之以“ f ” 波, 频率350600 次/分； QRS-T波基本正常；心室律（R-R 间期）绝对不等；心室率 100-180次/分(未治疗者)。,心房颤动(atrial fibrillation, AF),心室扑动,无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达 200250次/分。临床中少见。室扑常不能持久，很快会转为室颤。,心室颤动,往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRST波群完
6、全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；频率达200500次/分。,窦性停搏,心房纤颤伴缓慢心室率,III AVB,急性广泛前侧壁心肌梗死,动态心电图,食道导联心电图,窦房结功能测定,采用分级增频起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之频率分别起搏心房30秒钟，自最后一个起搏脉冲到停止起搏后的第一个窦性P波起点即为SNRT，多次测定值中取最大值。,诱发和终止室上速,常规腔内电生理检查,影像学检查：超声心动图,对心脏的结构，功能及肺动脉进行判断，同时可对心包的情况进行判断是诊断心力衰竭、心脏扩大、肥厚性心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心包炎、主动脉夹层、肺栓塞的主要方法,Tra
7、nsesophageal Echocardiography of Aortic Dissection,心血管其它影像学检查,胸部摄影：对于心脏的大小有一初步判断。同时对心脏的鉴别诊断有帮助磁共振：心肌病CT：主动脉夹层、肺栓塞、心包积液,影像学诊断 主动脉夹层胸片,胸部平片有辅助诊断价值 ，敏感性低至中度，特异性低，但具有提示作用，表现为纵隔增宽、主动脉形状改变、胸腔积液。,生化检查,心肌损伤指标：诊断心肌梗死的主要指标脑钠肽：诊断心衰的指标其它指标,心血管疾病的诊断,冠心病：症状+心电图，如诊断心肌梗死再加心肌酶学检查。金标准为冠状动脉造影心衰：症状+彩超+脑钠肽心律失常：症状+心电图。必要
8、时行腔内电生理先心病和瓣膜病：彩超,心血管疾病治疗及危险分层,心血管疾病危险分层心血管疾病治疗,心血管疾病危险分层,对所有心血疾病进行危险分层心脏病猝死的高危人群：急性冠脉综合症、心脏明显扩大、恶性心律失常、主动脉夹层、肺栓塞、任何导致血流动力学不稳定的心脏疾病心血管疾病的预后问题,外科手术高风险的心脏疾病,急性冠脉综合症心功能34级持续性室速严重的心动过缓严重的瓣膜病药物涂层支架术后一年内,外科手术低风险的心脏疾病,非主要血管近端严重狭窄的冠心病心功能12级心室率已控制的室上性心律失常心率大于50心动过缓轻度的瓣膜病药物涂层支架术后一年后 非持续性室性心律失常,心血管疾病的治疗,药物治疗介入
9、治疗外科手术治疗其它：电复律，食道调博,心血管疾病药物治疗特点,许多药物的治疗窗窄（地戈辛，华法林）药物的不良反应往往是致命的，且在常规剂量是即可出现（抗心律失常药物，溶栓剂，抗凝药物）在使用心血管药物时既要掌握适应症又要掌握禁忌症（洋地黄类药物，溶栓药）,心血管疾病药物治疗特点,同一药物在不同的心血管病治疗中用法不一样（受体阻滞剂，利尿剂，多巴胺）血管活性药一定用输液泵（多巴胺、硝普钠）有些药物不能随意停，否则可能导致灾难性后果（受体阻滞剂、支架术后的抗血小板治疗）药物之间的相互作用（华法林和胺碘酮）,什么叫介入检查治疗,指在X线透视下，经皮穿刺血管，利用导管将器械送至心脏或其它血管、脏器，
10、对该血管或脏器进行诊断治疗优点：1、创伤小,无须开刀，少痛苦。2、恢复快，第三天可以出院。3、效果好,心血管介入诊断与治疗,心血管介入诊断与治疗又称介入心脏病学，为过去三十年里临床医学领域中发展最快的学科之一成为与药物治疗、外科手术并驾齐驱的治疗手段，使冠心病、心律失常和结构性心脏病、外周血管病变的治疗发生了革命性的变化。,介入治疗的适应症,冠心病：冠脉造影、球囊成形术支架术心律失常：1、快速心律失常：经导管射频消融（室上速、室速、房扑、房颤）、埋藏式心室自动除颤仪（ICD）；2、缓慢心律失常：各种起搏器结构性心脏病：1、先天性心脏病：经导管封堵多种类型的先心；2、心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣
11、球囊扩张术；3、心力衰竭：心室再同步化治疗；4、肥厚梗阻型心肌病：经皮化学消融术外周血管的介入治疗：主动脉夹层，肾动脉狭窄,冠心病的诊断与治疗-诊断,目前冠心病无创伤性检查方法有以下几种:静息心电图 ；动态心电图；运动平板试验 心脏核素显像(ECT)，双源CT无创伤性检查的优缺点无创伤性检查的优点：简单、方便、花费少、无创伤、病人易接受等无创伤性检查的缺点：敏感性和特异性均低，经常会出现假阳性和假阴性，导致误诊。,冠心病的诊断-造影,由于无创性检查的局限性，无法适应现代冠心病的诊治要求。所以冠状动脉造影术克服了上面的不足，被认为是冠心病诊断的“金标准”但冠脉造影也有其局限性，尽管这样，目前冠脉
12、造影还是不可替代。赣州市人民医院常规开展冠状动脉造影日间手术,冠心病的诊断-造影,经桡动脉造影和支架术是目前冠脉介入诊治的主要途径.我院90%PCI经此途径完成,冠状动脉造影的适应症,1、所有拟诊冠心病者为明确诊断而没有禁忌症者2、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、稳定性心绞痛需接受介入治疗者3、合并其它疾病或进行其它医学治疗了解冠状动脉功能不稳定心绞痛、急性心肌梗死是所有外科手术的禁忌症，而稳定性心绞痛和其它冠心病病则视具体情况而定,冠心病的治疗-球囊扩张和支架术,支架模拟图,急性心肌梗死的治疗-支架术,我们知道AMI的最有价值的治疗是实现心肌再灌注；支架术是再灌注治疗最有效的方法。赣州市人民医院
13、有一支二十四小时值班的急诊PCI团队，同时备有心梗病房二间,冠心病的治疗原则,非急性冠脉综合症患者的治疗：A(ACE-I 、阿斯匹林)B（受体阻滞剂、控制血压）C（降低胆固醇、）D（控烟、控制糖尿病）E（煅练、健康教育）急性冠脉综合症：转上级医院，特别是转有PCI条件的医院。急性心梗：1224小时内PCI。溶栓后早期PCI。未溶栓者如仍有心肌缺血或血流动力学不稳定尽早PCI。梗死后710天造影评估。,冠心病的治疗原则,冠心病治疗的进展更加强调强化调脂治疗 ：首选瑞舒伐他汀、阿托伐他汀ACS更强调在有PCI条件医院进行救治，急性期也可转运规范药物治疗,急性冠脉综合征二级预防,阿司匹林100mg长
14、期使用；氯吡格雷75mg使用12个月；他汀类药物（瑞舒伐他汀、阿托伐他汀）;无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB。,支架植入术后的处理,继续控制心血管疾病的其它危险因素；终生服用阿斯匹林使用氯吡格雷，普通支架个月，药物涂层支架月。因此支架术后需择期外科手术者最好在一年后，至少三个月后。如需紧急手术者则停用双联抗血小板药物后改用低分子肝素过渡，一般停药一周后手术,心律失常的分类,缓慢性心律失常,快速性心律失常(早搏和心动过速),药物治疗(阿托品；舒喘灵、异丙肾上腺素；皮质激素、氨茶碱),起搏器治疗,药物(近二十年来进展不大,但仍是目前大部分病人的选择)
15、,射频消融(进展非常快,已成为一线治疗),缓慢性心律失常的非药物治疗-起搏器治疗,植入起搏器的适应症,各种原因引起的不可逆具有症状的缓慢心律失常：心室率少于40次分或心脏停跳（间期）大于3秒。植入起搏器的适应症的拓展：频率适应不良。,射频消融治疗心动过速的适应范围,射频消融治疗目前已应用到几乎所有的快速性心律失常中，特别近年来三维标测的应用使得复杂心律失常消融（器质性室速，房颤）的成功率明显增加,也减少了医生和患者的射线量射频消融的主要适应症：房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速；心房扑动和心房颤动；房性心动过速和室性心动过速（特发性和器质性心脏病室速）；预激综合征合并房颤；不适当窦速,常
16、见的快速性心律失常的射频消融治疗,早搏（PVC，PAC）室上性快速心律失常阵发性室上速（房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速）；心房扑动；心房颤动室性心动过速心室扑动和心室颤动：电复律，必要时植入ICD,早搏,室性早搏(有无器质性心脏病或症状),室上性早搏,一般处理,无症状也可不处理,药物治疗:受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，c类抗心律失常药,一般处理,药物治疗：受体阻滞剂，c、类抗心律失常药,射频消融治疗：可根治,无症状、无器质性心脏病,有症状或有器质性心脏病,症状明显或药物治疗无效或不愿接受药物治疗,室性早搏射频消融治疗建议,经药物治疗无效或不愿接受药物治疗的频发的室性早搏（二
17、联律或三联律）可接接受射频消融治疗（使用普通方法消融或在三维标测下消融）。右室流出道者更应优先考虑。,房颤的室率和节律控制,一系列临床试验（AFFIRM,PIAF,ATAF,RACE等）表明在房颤患者中节律控制与室率控制的总死亡率、住院率、卒中、生活质量无区别,因此室率控制从被动的、二线治疗上升为一线治疗的一种选择。新版指南呼吁在处理房颤时控制心率比控制节律更为重要,药物控制心室率口服用药,受体阻滞剂-控制运动状态心室率更好，起效时间较快，首选。CCB（NDHP） -对于无心衰患者可使用洋地黄制剂-控制休息状态心室率更好，起效时间较快，合并有心衰的患者联合用药-洋+B，洋+CCB胺碘酮-a、上
18、述无效时可先用b、房颤伴房室房路前向传导或心衰伴房颤时可作首选治疗,室率控制-目标与方法,ESC建议开始采取心室率控制策略时，采用宽松的心室率控制是合理的。休息时110次/分;在宽松的心室率控制下患者仍有症状或发生心动过速心肌病或采取严格的心室率控制，即休息时80次/分，中度活动后20000万次）的有症状的室性早搏，右室流出道（左束支阻滞+下壁导联主波向上）成功率更高。特发室性心动过速。,心力衰竭的诊断治疗,在诊断上：症状+彩超+生化指标。注意意体重：体重增加说明有水钠潴留，增加利尿剂。治疗上：1、抑制神经内分泌的激活、利尿、强心。从黄金搭档到金三角。2、心衰是一个综合症，要综合管理：包括危险
19、因子的干预，病因的治疗，诱因的控制，其中体重的观察非常重要。3、器械治疗,心力衰竭心室同步化治疗适应症,由于多中心临床试验的结果已充分证明了双心室起搏治疗慢性心衰的效果。2006年，由美国等国家共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中，已正式将慢性心衰列为IA类心脏起搏治疗适应证中。慢性心衰适应证为：1NYHA分级IV级，2窦性心律，QRS宽度150ms, 3经药物治疗后LVEF35%。如为房颤符合上述条件者,或心功能为I者, A类适应症.而目前对于QRS波在正常范围者尚无定论.,心脏再心步化治疗的前后对比,先天性心脏病的介入治疗,多年来先心患者的治疗依赖外科开胸手术, 1997年国内引进AM封
20、堵器经导管用于先心患者的治疗获得成功；由于操作简单、效果肯定迅速被临床医生和患者接受；目前在小儿农村户口实行国家包费治疗,先天性心脏病的非开刀手术治疗,动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、冠状动脉漏、肺动脉狭窄等多种先天性心脏病常规进行非开刀手术。,先天性心脏病的非开刀手术治疗,动脉导管未闭,PDA封堵术,PDA封堵术前.后造影,适应症:1. 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA ; PDA 最窄直径2mm; 年龄:通常6 个月,体重4 kg。2. 外科术后残余分流。提示: 14 mm 的PDA , 其操作困难,成功率低,并发症多,应慎重。,先天性心脏病的非开刀手术治疗,房间隔缺损,
21、房间隔缺损介入治疗的适应证1. 年龄:通常3 岁。2.直径5 mm , 38mm 的继发孔型左向右分流ASD。3.缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离5 mm;至房室瓣7 mm。,室间隔缺损,适应证:膜周部VSD : 年龄:通常3 岁; 对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD ; VSD 上缘距主动脉右冠瓣2 mm ,无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣返流。2. 肌部室缺,通常5 mm。部分脊内型或干下行；3. 外科手术后残余分流。,风心病二尖瓣狭窄的介入治疗,在全国江西省人民医院是该技术的最早开展单位赣州市人民医院常规开展,风心病二尖瓣狭窄球囊扩张术,二尖瓣狭窄球囊扩张术现场图,
22、外周动脉的介入,肾动脉狭窄的介入患者女，岁，彭泽县人，因为血压异常升高药物治疗效果差而入院，经肾动脉造影证实为左肾动脉开口狭窄，植入一枚mmmm的支架，第二天血压就恢复正常如图,外周血管的介入治疗,下腔静脉滤过器患者女，岁，樟树市人，因产后三个月出现左下肢深静脉血栓，为防止肺梗死在我科植入一枚下腔静脉过滤器如图示：,主动脉夹层带膜支架隔绝术,主动脉夹层如果得不到及时治疗,死亡率高.过去的治疗是外科方式进行动脉置换.现在可以通过介入方法治愈患者,方法简单,创伤小,恢复快等优点,主动脉夹层带膜支架隔绝术,高血压的早期诊断,非同日3次测量上臂血压，收缩压140mmHg,和或舒张压 90mmHg考虑为
23、高血压血压正常的成人至少每年测量次血压易患高血压者每半年测量次强化各级医疗机构首诊测血压制度,血压测量方法,静坐休息5分钟测量前30分钟前禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱取坐位，肘关节与心脏位于同一水平.袖带的下缘在肘弯上2.5cm,测量舒张压时以柯氏第五相音为准应相隔12分钟重测，取平均值若收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则再次测量，取3次的平均值,高血压的治疗,健康的生活方式服用降压药物二者缺一不可健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药是血压达标的关键,坚持健康的生活方式,健康生活方式的效果,合理膳食,限制钠盐摄入WHO推荐：每人每天食盐摄入量不超过克中国营养学会推荐：健康成人每日钠摄
24、入量不宜超过克限制总热量营养均衡,关键减盐,不超过克高钾低钠盐肾功能不全慎用,限制总热量,减少动物油和胆固醇的摄入饱和脂肪酸肥肉、动物内脏、禽皮、牛奶里含量高高胆固醇的食物主要有动物内脏、蟹黄、鱼子、蛋黄、鱿鱼等减少反式脂肪酸的摄入西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品适量选用橄榄油每周次或隔日次油的用量每日小于25克（半两，相当于2.5汤勺）,营养均衡,主食每天4两（女），6两（男）粗粮、细粮搭配适量补充蛋白质：牛奶、鱼类、鸡蛋清、瘦肉、豆制品等增加新鲜的蔬菜水果每天400500克蔬菜，12个水果增加钙摄入250500ml低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。增加膳食纤维燕麦、薯类、粗粮、杂粮等,控
25、制体重,体重指数：BMI=体重(kg)身高(m) 正常：18.5BMI24超重： 24BMI28肥胖：28方法：低热量膳食适量运动循序渐进每周减0.51.0 kg6 月至1 年内减轻原体质量的5%10%,97,WHO明确界定吸烟是一种疾病！烟草含有 2000 余种有害物质！吸烟使心脏病的危险增加2-4倍,戒烟,烟，必须戒掉！,五步戒烟干预方案,99,“广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法，对医生给病人治疗产生了一定的影响。让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎。”,限酒,高血压不提倡饮酒如饮酒，则少量：葡萄酒100150 ml6白酒 2550 ml啤酒 250500 ml女性减半,适量
26、运动,运动三原则有恒：经常地、规律地运动有序：循序渐进有度：根据自身年龄和体质适度运动运动的最佳形式：有氧运动有氧运动类型：快走、慢跑、骑自行车、秧歌舞、广播体操、有氧健身操、登山、登楼梯建议每周至少进行3-5次，每次30分钟以上中等强度的有氧运动，最好坚持每天都运动,101,心理平衡,预防和缓解心理压力的方法避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度正视现实生活，正确对待自己和别人，大度为怀有困难主动寻求帮助处理好家庭和同事间的关系寻找适合自己的心理调适方法增强承受心理压力的抵抗力，培养应对心理压力的能力心理咨询是减轻精神压力的科学方法避免和干预心理危机,关注睡眠,失眠后，次日血压升高，心率增快
27、睡眠差者血压大多数无昼夜节律，靶器官易受损服用催眠药或助眠药助眠小窍门：睡前2-3小时不吃零食睡前喝一杯热牛奶助眠下午不饮茶和咖啡临睡前热水泡脚睡房温度18-22度,高血压的药物治疗,药物治疗,用药原则：小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药联合治疗：对二级以上的高血压或高危患者可采用不同机制的降压药联合治疗优选长效制剂个体化治疗,生活方式改善和降压药物治疗的启动(2013 ESC 指南),不同指南目标血压值的差异,常用的降压药物,钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)利尿剂-受体阻滞剂单片复方制剂,长期治疗的重要性,目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，
28、大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压。,H型高血压,H型高血压是伴有同（ Hcy10mol/L）的高血压，中国75%的高型半胱氨酸升高血压是H型；H型高血压是卒中最重要的危险因素，协同增加血管疾病风险28倍H型高血压需要长期、有效、规范治疗，服用有法定适应症的药物依叶是CFDA唯一批准治疗H型高血压适应症的基础治疗药物,诊所偶测血压临床诊断高血压和分级的标准家庭自测血压诊所血压的重要补充动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切,评价血压水平的方法,111
29、,总结,高血压是常见慢性病，是心脑血管病的第一危险因素早期治疗、坚持治疗目的：控制高血压，预防心脑血管病坚持改变不良生活方式坚持合理用降压药治疗患者健康教育很重要,高血压治疗进展,受体阻滞剂已不作为一线降压药更加强调联合用药更加强调平稳降压强调生活方式的调整,抗血小板治疗中国专家共识,抗血小板治疗中国专家共识,撰写者：由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家撰写撰写依据：根据近年来相关临床实验结果，综合最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状正式出版：发表在2013年3月的中华心血管病杂志,共识的主要内容涵盖七方面,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷
30、P2Y12受体拮抗剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,冠状动脉血运重建术后,冠心病特殊人群,缺血性卒中的抗血小板治疗,非心源性卒中,心源性卒中,抗血小板治疗的其他主要问题,出血风险评估和处理,血小板反应多样性,心房颤动,周围动脉疾病（PAD）,其他抗血小板药物,主要内容,血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓
31、素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑,主要内容,慢性稳定性心绞痛急
32、性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛,抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。,如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林 300mg，75 100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基础上，尽早
33、给予氯吡格雷负荷剂量，然后75mg/d，至少12个月。考虑用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,临床推荐,Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al. N Engl J Med.2001;345(7):494-502.Mehta SR,Yusuf S,Peters RJ, et al. Lancet.2001;358(9281):527-33.,2001年CURE及PCI CURE研究证
34、实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件,临床证据,累积风险比,累积风险比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,随访时间（月）,随访时间（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N =2658P=0.02,N=12 562P0.001,阿司匹林单药组,双联治疗组,阿司匹林单药组,双联治疗组,UA/NSTEMI保守治疗患者,UA/NSTEMI的PCI患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中,冠心病的抗血
35、小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,STEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后,立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量300 mg（年龄75岁）或维持量75 mg（年龄75岁）；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量后，维持量75 mg/d，至少12个月；发病后12 h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服300 mg负荷量，24h后口服负荷量后，维持量7
36、5 mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12个月需用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者。对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床推荐,CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降
37、。,安慰剂,氯吡格雷,20%P=0.03,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM, et al. N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,临床证据,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM, et al. N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,CLARITY研究
38、两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似。,ClopidogrelPlacebo(n=1733) (n=1719) P value主要出血终点(%)TIMI 严重出血23 (1.3)19 (1.1)0.64二级出血终点(%) TIMI 一般出血 17 (1.0)9 (0.5)0.17TIMI 严重或一般出血40 (2.3)28 (1.6)0.18 颅内出血8 (0.5)12 (0.7)0.38入组至30 days (%)TIMI 严重出血33 (1.9)30 (1.7)0.80TIMI 一般出血27 (1.6)16 (0.9)0.12TIMI 严重或一般出血59 (3.4)46
39、(2.7)0.24,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床证据,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM, et al. JAMA.2005;294(10):1224-32.,对CLARITY研究中行PCI术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30d的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降41%，而TIMI严重出血和轻微出血没有增加（2.0%比1.9%）。,0,2,4,6,0,1,2,3,4,5,6,8,随机化后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给予氯吡格雷,0,2,4,6,0,5,
40、10,15,20,25,30,8,PCI后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给予氯吡格雷,PCI前复发心梗或卒中,PCI术后至30d的主要终点,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床证据,安慰剂: n=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),氯吡格雷: n=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,0,7,21,14,28,1,4,0,6,2,5,3,9,7,8,随机分组后的天数 (最长28天),死亡率 (%),7% RRR (P=0.03),双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗STEMI患者的死亡
41、率,COMMIT Collaborative Group. Lancet.2005;366(9497):1607-21.,联合主要终点: 死亡(院内死亡率),中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 n=45851,双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率,随机分组后的天数 (最长28天),安慰剂: n=22,891 (2,310次事件: 10.1%),氯吡格雷: n=22,961 (2,121次事件: 9.2%),事件 (%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,1,4,0,0,7,21,14,28,6,2,5,3,9,7,8,10,9% RR
42、R (P=0.002),主要终点: 死亡、再梗、脑卒中,COMMIT Collaborative Group. Lancet.2005;366(9497):1607-21.,中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 n=45851,冠心病的抗血小板治疗 冠状动脉血运重建术后,PCI后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法,如无禁忌证，PCI后阿司匹林75 150 mg/d长期维持。接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月
43、，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。,临床推荐,Eisenstein EL,Anstrom KJ,Kong DF, et al. JAMA.2007;297(2):159-68.,DUKE大学的 Eisenstein 等对3165 例 BMS+1501 例 DES患者进行了PCI术后6个月2年随访。结果显示，持续12个月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于12个月的患者。,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床证据,Pfisterer M,Brunner-La, Rocca HP, et al. J Am Coll Cardiol.2006;48(12)
44、:2584-91.,BASKET-LATE研究(N=746)显示6个月时无事件发生患者停用氯吡格雷后，DES组患者在第718个月的严重心脏事件发生率较BMS组增加2-3倍,死亡/非致死性心梗,非MI相关的靶血管血运重建,累积事件发生率,随访时间（月）,随访时间（月）,累积事件发生率,*未计入最初30日内与支架是否涂药相关的事件,冠心病的抗血小板治疗 急性冠状动脉综合征（ACS）,临床证据,CABG后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小
45、板治疗的不同。,CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。,冠心病的抗血小板治疗 冠状动脉血运重建术后,临床推荐,Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. J Am Coll Cardiol.2010;56(20):1639-43.,
