1、2018/7/31,1,精神分析治疗 Psychoanalysis,安徽省精神卫生防治中心,2018/7/31,2,2018/7/31,3,IQ 无限 智慧无限,正确答案 弗洛伊德,提示一 父 亲 提示二 欧 洲 提示三 爱德华大夫 提示四 自 我,2018/7/31,4,一、历史与背景,（一）创始人： 西格蒙德弗洛伊德（Sigmund Freud）,1. 个人背景资料 1856年出生于维他纳的小城Moravia，犹太人，1939年死于口腔癌。 与父母的关系 与侄子的关系 与小弟的关系,2018/7/31,5,2. 精神分析创立关键的三个步骤第一步：职业的改变神经病理学研究转向临床工作1873
2、年进入维也纳大学医学院1887年3月毕业从事神经病理学研究 21岁发表关于鳗鱼神经结构的论文1882年7月因经济困难，转入综合医院实习临床学科3年其中精神科实习近5个月，这是他在精神病学上的最初实践。,2018/7/31,6,第二步：巴黎之行从事癔症的催眠治疗 1885年9月被聘为维他纳大学医学院神经病理学讲师，并获奖学金到法国学习从师于法国著名神经病理学家沙考（chascot）：催眠暗示法与布洛耶（Breuer）医生合作治疗的有名病例： Anno. O小组（转换性癔病） 结局：Breuer知难而退 Freud知难而进最终成功 Freud多次指出：首先发明心理分析的人应是Breuer是他开始在
3、给癔症病人进行催眠治疗的发现了症状的无意义意义。,2018/7/31,7,第三步：开设私人诊所开业医生1886年2月德国柏林阿道夫巴金斯基儿科诊所学习1886年4月开设私人诊所，病人大多是各种神经症病人，以癔症与强迫症为多。长期和大量的临床实践兴趣由神经病理学转向心理病理学，习惯于实验室研究转向临床心理学研究1886年10月首次报告论文“论男性歇斯底里”，受到冷遇和讽刺1886年11月首次在医学学术会议上做了成功的示教。 但仍与传统观点格格不入.,2018/7/31,8,3. Freud的个人特点一方面儿童时期并不淘气且很自信，聪明好学，超人的语言天才，精通多种文字，兴趣爱好广泛。青年时期具有
4、肯学习，钻研，独立思考不苟同于人，从不畏惧权威，能在众人反对不坚持自己见解，性格倔犟，自信心强。,2018/7/31,9,另一方面：是一个情感上易受创伤的神经质式的人，3岁尿床，4岁迁居旅行受惊，使他长期不乘火车，过分敏感容易出现焦虑不安，有些自卑，常常陷于自我烦恼，不能轻易地忘掉那些使他困惑的经历，Freud说过他有明显的神经衰弱的倾向，经常焦虑，对未婚妻及家人，表现出极强的嫉妒。易发生争执，一次与荣格争吵昏倒在地。患口腔癌以后，老担心自己先死于老母，怕这样使老母伤心，最喜爱的小外孙死去后为此痛苦万分，伤心落泪，情绪处于抑郁状态。Freud上述性格特点和心理状态促使他在父母逝世进行艰苦的自我
5、分析，从而悟出许多前人未曾触及的心理规律。,2018/7/31,10,（二）精神分析学说的评价1. 西方：Freud不仅在心理科学和临床实践上留下深刻印象，而且对整个西方思想和文学、社会习俗以及人与人的关系都有很大影响。2. 东方：20世纪30年代高觉敷先生曾翻译弗洛伊德的作品，当时国内包括鲁迅在内的著名学者也曾评价过，但贬者居多。国内长期无人问津。3. 评价的注意点：Freud的功绩，东西方已有不同评论，褒败不一，今后还会有不同评论。但需注意的是应历史性作评价，而且不要绝对化，要领会学说的实质，注意不同文化背景的特点。“百里不同风，千里不同俗”。有人提出东方文化思想与西方治疗技术的结合。,2
6、018/7/31,11,（三）当前我国的精神分析学说应用现状1、二十世纪八十年代之前：少数精神病学家进行精神分析实践，以钟友彬为代表。2、八十年代至九十年代：介绍翻译精神分析中文译作，目不暇接，风靡各地，读者如潮。另外，以钟友彬为代表根据中国文化背景特点，吸取精神分析的核心精华，提出中国心理分析认识领悟心理疗法，并成功应用临床实践。3、九十年代以来，“中德心理治疗讲习班”的成功开展，给中国精神分析学说的应用注入新的活力，有许多专家发表了有关个案报道。,2018/7/31,12,二、经典精神分析学说的基本理论 心理动力性治疗（Psychodynamic therapy）深层心理学治疗（Depth
7、 psychotherapy）,精神层次学说精神结构说人格发展理论（性心理发展学说）心理防御机制,2018/7/31,13,（一）潜意识（unconscious）1915年发表“无意识”论文,Freud将人的心理活动分为三个层次潜意识的冲突，又称为精神层次学说（Topographis Therory）最上层: 意识中间层: 前意识最下层: 潜意识,举例：海上冰山、 喝醉酒的人 一名热恋中大学生 遗忘，笔误、神经症症状等,2018/7/31,14,（二）精神结构说（Structural Theory） 1923出版自我与本我著作超我（superego）：社会化产物社会道德 、规范原则自我（ego
8、）：有意识行为现实原则本我（id）:生理本能，企图满足快乐原则,2018/7/31,15,举例：,西游记唐僧超我 紧箍咒,2018/7/31,16,孙悟空自我,2018/7/31,17,猪巴戒本我,2018/7/31,18,由猴性到佛性孙悟空与中国人的成长 孙悟空受社会压力（如来佛、紧箍咒等），强迫他学习怎样适应人际关系。 唐僧师徒一行五行历强九九八十一难取得真的佛经，提示一个人，经过长期锻炼，才可以被信任，不需要外在的约束。,2018/7/31,19,孔子曰：人到七十才可以“从心所欲，不逾矩”。,2018/7/31,20,孟子曰： 天降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身
9、，行拂乱其所为，所以动心忍性，增益其所不能。,2018/7/31,21,心理结构与表现,意识层次 意识 前意识潜意识,心理结构 超我自我本我,心理表现 判断是非好坏 判断现实处理问题情绪 联想 白日梦 幻想 梦 精神病状态 欲望 冲动 本能,处理对象 社会文化现实生物,2018/7/31,22,(三)、人格发展理论（性心理发展学说）,1、口欲期（婴儿期）：0-1岁2、肛欲期（幼儿期）：2-3岁3、性蕾期（生殖器欲期，学前期）：3-5岁 奥狄蒲斯情结（Oedipus Complex） 中国：薛仁贵与薛丁山的故事 解决办法： 西方：杀父夺位，恋母情结 中国：反抗压力弑父失败（丹朱情结） 避免争执绝
10、对服从（舜帝情结） 自我阉割（太监情结） 避世（宝玉情结）,2018/7/31,23,4、潜伏期（学龄期）：6-11岁5、生殖期（青春期）：12岁-成人人格发展异常表现 口欲期： 抚养不周成年后爱说大话，自私，好吃 肛欲期： 引导欠佳成年后过分的慢条斯理，生活刻板 性蕾期： 沉溺负罪感，有很强的自恋倾向，孤僻离群,2018/7/31,24,（四）、心理防御机制（Psychological defense mechanism）,概念: 当个体遇到挫折和困难时，采用某种措施调整自己与现实的关系，使心理上较易接受挫折或应激，不至于引起情绪上的过分痛苦与不安，这种自我保护的方法称之为心理防御机制。大多
11、在潜意识中进行 防御方式使用不当，过分脱离现实，无助于解决冲突，以至可能发展成为病态。,2018/7/31,25,1、自恋性防御机制（1）否认: 眼不见为净，掩耳盗铃（2）歪曲： 妄想（3）外射： 以小人之心度君子之腹 我见青山多妩媚，青山见我亦多情 2、不成熟防御机制（1）内射： 近朱者赤，近墨者黑（2）退行： 癔病， 成人玩小孩游戏（3）幻想： 灰姑娘,2018/7/31,26,3、神经症性防御机制（1）潜抑： 有目的地忘却（2）隔离： “我爱你”“I love you”（3）转移： 指桑骂槐，“迁怒”（4）反向作用： “ 此地无银三百两” “隔壁王二不曾偷”（5）抵消： 打碎碗岁岁平安（
12、6）补偿： 失之东隅，收之桑榆（7）合理化： “酸葡萄”心理，“阿Q精神”,2018/7/31,27,4、成熟的防御机制（1）压抑： 窈窕淑女，君子好逑（2）升华： 化悲痛为力量（3）利他： 慈善事业（4）幽默： 苏格拉底的故事,2018/7/31,28,三、经典精神分析治疗技术和方法,定义 精神分析治疗技术是使潜意识材料转换到意识层面，对病人的行为获得理性洞悉，理解症状的意义，通过分析，解决使病人领悟症状起因和意义，以达到消除症状和人格的改变（重建健全或成熟的人格）。,2018/7/31,29,（一）自由联想（Free association） 躺椅上的倾诉,1、要求病人把头脑浮现的任何情感
13、、思维、记忆不经选择地立即报告出来，不论是怎样地痛苦、可笑、不合逻辑或没有意义。2、它是分析者探索潜意识、幻想、冲突和动机的钥匙。3、它受三种潜意识力量的影响：神经症的致病冲突，求好愿望和取悦于分析者,2018/7/31,30,4、应用注意事项 （1）用尽可能的放松状态打破患者内心的自我防御； （2）用冲突对象作为联想的话题，以便从中发现心理矛盾的内在原因； （3）用严肃的态度倾听梦境。,2018/7/31,31,（二）自由浮动注意（Free floating attention）,1、是指分析者的特殊倾听方式，在这个过程中，分析者倾听病人的联想，迅速确定病人情感和观念的性质和意义，同时注意自
14、己的联想。2、分析者与病人接触时间越长，对病人的了解越深，就越易获得自由浮动注意，在分析者的前意识里积累许多有关病人情况的记忆痕迹。,2018/7/31,32,（三）解释（interpretation）,1、 解释是暴露潜意识冲突和干预的重要手段，帮助对自己欲望、梦、阻抗和治疗性关系的领悟。2、完全解释包括：冲突起源及与症状的关系、移情和阻抗的解析、防御机制、良知和梦的解析。3、成功的解释必须建立在对病人人格和造成心理困难因素全面评估的基础上。4、适当的解释，必须建立良好的治疗性关系基础上，考虑病人的接受能力，观察其行为反应，选择适当时机。,2018/7/31,33,（四）梦的解析(Dream
15、 analysis)1900年出版划时代的巨著梦的释义,1、释梦是发现潜意识材料，使病人领悟未解决问题的主要方法。梦是病人所遇困难的反映。 弗氏语：梦是通往潜意识的皇家大道。专家统计：28%是愉快的内容，58%是不如意甚至沮丧的内容，其他为不能忍受和惊险恐怖的梦。,2018/7/31,34,2、梦分隐梦与显梦。 隐梦由隐蔽、象征性和潜意识的动机、欲望和情感组成，因具有痛苦和威胁性，而不得不伪装成较易接受的显性内容显梦。,2018/7/31,35,3、梦的加工：梦的隐意被转换较易接受的显意的过程。 加工方式：凝结、置换、视象、再修饰等。4、释梦过程： 病人报告他的梦，分析者鼓励他自由地联想显梦中
16、的某些要素，回忆其激发的情感，共同研究显梦的象征意义，发掘梦的隐意，帮助病人理解过去的人际关系模式，梦与目前行为的关系。,2018/7/31,36,举例： 一位姑娘梦到自己裸体骑在灰色的马上，穿越莽莽的原始森林；一位男人梦见自己成了骑士，身着甲胄，同一位同样装束的男子决斗，他的剑刺中了对手，奇怪的是，他听到的不是痛苦的哀嚎，而是冲动的狂笑。 按传统精神分析观点，显示前一梦境便是一个恪守传统道德观的女孩子所面临的成熟的性要求的挑战；后一梦境则是说明这位男子有一种尝试同性恋生活的愿望。,2018/7/31,37,（五）阻抗的解析(Analysis and interpretation of res
17、istance),1、阻抗：指任何阻碍说出或改变状况的观念、态度、情感和行为。分析解释和克服阻抗是心理分析的基本工作。少数是有意识，大多是潜意识。2、阻抗类型：潜抑性阻抗、移性性阻抗、获益性阻抗、重复冲动性阻抗、减轻罪恶的惩罚需要。3、治疗中阻抗表现：突然沉默、记错治疗时间、转移话题、心不在焉、无故迟到、故意回避问题、关心分析者、挑剔医生用词不当、中止联想、与分析者辩论、拒绝报告内心体验、不相信医生解释、口头迫切希望解除烦恼行动上并不积极，而且进行行合理辩护。,2018/7/31,38,（六）移情的解析(Analysis and interpretation of transference),
18、1、移情：是再现病人儿童期的情感态度，把分析者当做早年生活环境中与他有着重要关系的人，把曾经给与这些人的感情置换给分析者。 移情是病人意识阻抗的一种特殊形式。2、正性移情：表示善意、友好、顺从、信任、 爱慕并带有性爱的情感。 负性移情：表示拒绝、不满甚至把医生当成 他痛恨的等情感中断治疗或更换治疗者。3、处理移情是精神分析的关键技术。 移情性神经症（Tranference neurosis）,2018/7/31,39,四、精神分析治疗过程,（一）治疗场景1、独特的环境：病人仰卧在躺椅或沙发里，分析者坐在背后。2、躺椅的心理动力学意义情景尤如婴儿躺在母亲怀抱，不致引起过度焦虑；重现早期母子分离所
19、引起的焦虑，唤起病人自我功能；限制视觉刺激，好象处于感觉剥夺状态，促进退行。,2018/7/31,40,（二）基本规则1、分析者认真倾听病人的倾诉和报告，合理分析解释，病人必须绝对坦城、毫无保留报告自己所想到的。2、分析者不容许为病人作出重大人生决策（结婚、离婚、择业）及出主意。3、节制规则：指病人必须有心理准备，忍受本能欲望的延迟满足，以便把这些本能欲望报告出来。,2018/7/31,41,（三）精神分析目的和时间1、目的：使潜意识的事件转换为意识的事件，改变人格结构；加强自我，使行为更基于现实，而非基于本能需要。2、会期和期限经典：每周45次，每次50分钟，疗程长达25年。现在：多数13次
20、/周。平均约500个会期。疗程取决于：病人的合作程度和洞悉力、疾病的种类和严重程度、分析者的经验和技术及判断疗效的标准。,2018/7/31,42,（四）病人的选择1、标准主要适用于转换性癔症、强迫症神经症和自恋性神经症等神经症，以及物质滥用，抑郁症和早期精神分裂症。能用语言表达情感、欲望、动机和观念等心理活动。病人有从不同角度观察问题和冲突的能力，要能理解 分析者的分析和解释。渴求改变动机。病人为疾病所苦，自知有病，渴求从 治疗中获益。年轻、聪慧、善谈。人格相对完整，要有一定内省力。躯体健康状况良好，有与他人共享某种情绪体验的 自觉性和能力。适当家庭和社会环境，有牺牲金钱和时间的思想准备。,
21、2018/7/31,43,2、禁忌症 抑郁症 精神分裂症 人格障碍 器质性精神障碍 偏执性素质和状态 行为冲动失控 持续的悲观主义态度 生活无法应付的社会处境中的病人,2018/7/31,44,（五）建立治疗性关系 建立良好的协调的治疗性关系是各种心理治疗的基础。1、移情关系 移情是一种内在的心理现象； 建立和发展移情关系； 精神分析鼓励移情产生； 分析者应清楚意识到自己的处境和地位，超脱自己； 通过成功地处理移情关系，病人学会正确处理欲望和人际关系的新策略。 2、治疗性同盟：是病人与分析者之间相互协作的工作关系，类似母子关系。 注意：有时分析者对病人产生反向移情宜转诊。3、现实关系：两个成人
22、共同探索的分析关系、坦诚地处理某些现实问题（如费用、疾病、中止）的必要性和病人对分析者的真实感觉。,2018/7/31,45,（六）解析过程1、两个阶段：一是将原欲从所属的症状推至感情转移中，并在那里集合，分析者成为幻想的性对象，二则是通过分析解释，使潜意识的事件转换成意识事件，通过正常心理机制解决冲突，自我得以发展。2、唯一干预就是对各种的心理材料的解析。3、精神分析的解析内容很广，很难作出全面的概括。4、解释的时机和深度是治疗成败的关键。,2018/7/31,46,（七）反复解释，长期修正 扩通（working through）:反复多次以同样内容解释对付病人自我的过程。问题：为什么病人总
23、是在一定诱因下重复表现相同症状？原发性获益：通过神经症症状的形成使原发性冲突得到一定程度的缓解，带来了“好处”。继发性获益：指因疾病而带来客观上的益处，如受到关注和照顾等。,2018/7/31,47,（八）小结 Freud首创治疗原则，最为突出是：渲泄原则：启发患者回忆自己的感情创伤，释放储存在潜意识中的神秘动机。自我分析原则：帮助患者认清自我防御的本质，明确自己与他人的关系，进而现实地强化自我。移情原则：利用患者可能将大夫幻想为自己孩提时代的象征性父母的倾向，强化心理治疗的可靠性，同是通过向患者解释移情过程中所流露的无意识欲望，帮助其摆脱各种心理障碍。,2018/7/31,48,五、精神分析
24、的发展及修正,2018/7/31,49,（一）历史背景1902年维也纳“周三晚会”: Adler等人1907年Jung等人加入讨论成立精神分析协会，创办学术期刊学术思想分歧 Adler的个人心理学(1912): 认为儿童心理发展的主要动力是自主冲动,而不是性冲动 Jung的分析心理学(1913): 否认婴儿性欲,认为Libido是普通的生命能量,在神经症发病方面强调当前刺激因素的作用 Horney则着重强调社会文化环境的重大影响二十世纪五十年代以后出现短程精神分析治疗（约10-14小时）,2018/7/31,50,(二) 精神动力定向治疗的分类,弗洛伊德精神分析: Freud自我心理分析: J
25、ung新弗洛伊德精神分析: Adler,Horney精神动力定向的心理治疗: 折中方法,Jung,2018/7/31,51,(三)精神动力定向治疗的基本特征,1、治疗目的（1）降低不合理冲动和欲望的压力，以便使它们能被控制；（2）发展成熟的防御机制，并灵活使用这些防御机制；（3）放松自我，改变价值系统，使病人能适应现实和内在需要。,2018/7/31,52,2、基本假设（1）过去的心理创伤，尤其是童年期创伤对目前的心理功能有决定性影响；（2）症状是被压抑在潜意识中的欲望和冲动通过异常途径释放的结果；（3）不成熟的防御机制，对现实体验的错误解释和预期性创伤使症状持续存在；（4）暴露潜意识冲突，使
26、之意识化，即可消除症状，通过移情关系处理可使人格更趋成熟。,2018/7/31,53,举例：神经症症状的形成过程,未解决的幼年期创伤经历(Libido、人际关系、环境)作为潜在的心理冲突根源 现实冲突 焦虑 退行到幼年某种体验和行为方式 幼年冲突的现实化 冲突性焦虑加重 不恰当的防御 在冲突双方之间达成“妥协”（让步）最终以神经症症状的形式表现出来,2018/7/31,54,3、治疗频率和期限经典精神分析：每周4-5次，为期2-5年非经典精神分析：每周1-4次，为期1-5年短程动力治疗：每周1次，为期2-3个月 4、治疗家角色和治疗技术经典：治疗家处于被动角色，听病人报告解释，以移情作为治疗成
27、功的阶梯非经典：治疗家扮演主动角色，除听病人告和解释外，也采用其他技术，允许移情系的存在,2018/7/31,55,5、治疗目标或疗效,（1）缓解或消除症状，基本恢复至病前 的心理状态；（2）进一步转变态度，使人格趋向成熟， 获得一个比较稳定的心理状态；（3）全面转变态度，祛除神经症性思维 方式，达到一个成熟、健康的“强我”。,2018/7/31,56,一位社交焦虑症患者的短程精神分析治疗,心理治疗案例,2018/7/31,57,某男，24岁，中专，未婚，职工，因社交时见人紧张，害怕别人从自己眼神里看出有悖伦理的想法，不敢与人对视56年，加重2月于2000年5月31日首次就诊。患者从高中时就出
28、现紧张，不敢看女同学，生怕别人对自己有不好的看法，特别是在人多的地方更是如此，不敢与人对视，否则就直冒汗，经常为此而苦恼。高中毕业后考上郑州某中专学校，就读开始时心情算可以，但后来由于与同学关系紧张，上述症状又出现了并且对男同学也开始恐惧害怕起来，总是感觉别人从自己的眼神里看出什么，从而讨厌自己，因而总是疑惑别的同学对自己有看法，故意讽刺自己等，严重影响与同学的人际关系及学习。,2018/7/31,58,后去河南某大医院心理咨询，服用一些抗抑郁、抗焦虑药物，效果不很明显，紧张恐惧，不敢与人对视时好时坏。1999年中专毕业后分配到铁路段某单位工作，仍性格内向，不敢与人交往，在上班时如有同事坐在自
29、己前面，就特别容易紧张，不敢抬头望别人，如坐针毡。也不敢上街，觉得路上行为都在注视自己，从自己眼神里看出有关性的想法。为了减轻恐惧感，就不与同事交往，不去从多的地方，但又觉得这样下去会毁了自己，因此有强烈改善的愿望，自己也经常做些努力，却成效不大，故前来心理咨询。,2018/7/31,59,MMPI测试结果为： Q46，L51，F49，K56，HsK52，D69，Hy55，PdK70，Mf56，Pa52，Pt76，ScK53，MaK49，Si72。诊断考虑： 社交焦虑症（视线恐怖症）治疗方案： 短程精神分析疗法,2018/7/31,60,第1次主要收集病史和倾听，患者诉父亲严厉、母亲外向，自小
30、在姨外波家长大，与父亲关系疏远。给予保证、安慰等心理支持，嘱回忆幼年时期的生活经历，记录症状及自己心得体会。6月7日第2次就诊，情绪仍焦虑，诉上次回去后好了二三天，但随后情况又恢复原样。就诊时给予分析解释其幼年时期有关性心理经历，以期达到领悟，重塑人格及信心，此后又就诊了5次，每周1次。每次均采用书面方式进行自我心理分析，特别是患者对自己幼年时期的心理创伤与当前症状有了初步了解和领悟。,2018/7/31,61,但也对医生分析治疗产生阻抗，就诊7次后觉得没有什么可挖掘的，借口工作忙中断治疗。 4个月后又就诊第8次，仍存在一些社交困难，经扩通后释疑。一年后，2001年8月第9次就诊，述虽然有时在人际交往中容易拘束，不自然，但通过心理治疗后，自己的胆子比以前大了很多，紧张不安也明显减轻，只是觉得需要医生的进一步鼓励（移情）。,2018/7/31,62,推荐阅读文献,孟宪璋1、移情阻抗1例分裂样精神病患者的分析。中国临床心理学杂志，1999；7（1）；57-602、一位失眠患者的精神分析治疗。中国临床心理学杂志，2000；8（2）；124-1273、季先生的“原罪”。中国心理卫生协会心理评估专业委员会第六次学术年会论文集，P110-111高宣扬：弗洛伊德传电影：爱德华大夫,2018/7/31,63,祝同学们步步高升,Thank You Very Much,
