1、第十三章,抗癫痫药和抗惊厥药,1.癫痫是由多种原因引起的一种慢性、反复性和突发性大脑功能失调。 2.临床表现为不同的运动、感觉、意识、行为和自主神经障碍等症状。 3.全世界患癫痫病的人数约占世界总人口的1，是仅次于脑卒中居第二的常见神经疾病； 4.我国癫痫患病率7，全国癫痫患者约800万之多，每年有40万新发病人。09岁患者占发病人数的38.5%，10岁到29岁年龄组占近40%。,概述,癫痫(epilepsy),是一组由大脑神经元异常放电并向周围组织扩散引起的慢性中枢神经系统疾病，呈现短暂的运动、感觉或精神异常。发作本身成为特定治疗对象.,病因,(1)不明或遗传因素.(2）部分病例是因为各种脑
2、损伤所致。,原发性癫痫,继发性癫痫,癫痫(epilepsy),是一组由大脑神经元异常放电并向周围组织扩散引起的慢性中枢神经系统疾病，呈现短暂的运动、感觉或精神异常。发作本身成为特定治疗对象.,病因,特点,(1)不明或遗传因素.(2）部分病例是因为各种脑损伤所致。,发作时多伴有脑电图异常。病灶异常放电向周围扩散，导致更广泛的脑组织兴奋，引起癫痫发作。,原发性癫痫,继发性癫痫,发作类型,局限性发作,1.单纯性局限性发作2.复杂部分性发作（精神运动性发作）3.部分性发作继发为全面性强直阵挛性发作,全身性发作,1.失神性发作（小发作）2.肌阵挛性发作3.强直阵挛性发作（大发作）4.癫痫持续状态,发作类
3、型,局限性发作,1.单纯性局限性发作2.复杂部分性发作（精神运动性发作）,全身性发作,1.失神性发作（小发作）2.肌阵挛性发作3.强直阵挛性发作（大发作）4.癫痫持续状态,正常脑细胞,异常高频放电,病灶,药物作用机制,抑制放电,稳定膜、抑制放电扩散（主要的）,（三）抗癫痫药的作用基础：,1.抑制胞膜对Na+、K+或Ca2+的通透性 稳定神经细胞膜2.增强GABA的功能 阻止病灶放电 阻止放电的扩散,常用的抗癫痫药物：,苯妥英钠（重点药） 苯巴比妥 卡马西平( 酰胺咪嗪 ) 丙戊酸钠 乙琥胺 地西泮,苯妥英钠口服吸收慢而不规则， 脂溶性高，易通过BBB和PB。 血浆蛋白结合率约90%。 不同制剂
4、的生物利用度显著不同，且有明显的个体差异。 大部分经肝药酶代谢后经肾排泄,体内过程,苯妥英钠（phenytoin sodium）：二苯乙内酰脲的钠盐。常用抗癫痫药。,苯妥英钠,1. 膜稳定作用阻滞Na+通道，减少Na+内流。 2. 抑制Ca+通道，抑制Ca+内流 3.抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABA受体增生，间接增强GABA的作用，使Cl内流增加而出现超极化。,作用机制,1 抗癫痫: 强直阵挛性发作为首选药 局限性发作有效， 失神性无效, 有时甚至使病情恶化。 2 抗外周神经痛: 对三叉神经、舌咽神经及坐骨神经痛。 3 抗心律失常: 强心甙过量中毒所致心律失常的首选药。,作用和用途,
5、1.局部刺激: 由于本品呈较强碱性(pH=10.4),刺激性大，口服胃肠刺激，静脉注射易引起静脉炎。2 毒性反应（1）急性毒性 a.神经系统：是与剂量有关的毒性反应，口服过量主要影响小脑和前庭功能，引起眼球震颤、共济失调、眩晕等，严重者出现小脑萎缩。 b.心血管反应:治疗癫痫持续状态，静脉注射过快时可引起心律失常、血压下降。,不良反应,2 毒性反应（2）慢性反应: a.齿龈增生：发生率约20%，多见于青少年，为胶原代谢改变引起结缔组织增生的结果。一般停药36个月后可恢复。 b.巨幼细胞性贫血：久服可致叶酸吸收及代谢障碍，抑制二氢叶酸还原酶。补充甲酰四氢叶酸治疗有效。,不良反应,3. 过敏反应
6、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏毒性等。用药期间应定期查血常规及肝功能。4 其它反应:妊娠早期服药偶致畸胎，如腭裂等。久用骤停可使癫痫症状加重，甚至诱发癫痫持续状态。,不良反应,药物相互作用,苯妥英钠为肝药酶诱导剂，能加速多种药物的代谢而降低药效，如皮质激素和避孕药等。 苯妥英钠被肝药酶诱导，与肝药酶诱导剂合用时 ，代谢加快，疗效减弱。 与肝药酶抑制剂合用时，代谢减慢，疗效增强。,作用特点1、起效慢。一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连续服 用的治疗量6-10天达稳态血药浓度。2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著 不同。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。3、
7、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不 同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。 4、不影响智力发育。,苯巴比妥,药理作用 抑制病灶内细胞的兴奋性和异常高频放电； 提高病灶周围正常组织兴奋阈值，阻止病灶异常 放电向周围组织的扩散, 增加实验动物脑内GABA含量。 抑制突触后膜，减少兴奋性递质引起的反应。,体内过程,口服吸收慢，1-6小时血药浓度达峰。血浆有效浓度10g/ml，60g/ml可见毒性。30由肾以原形排出。,苯巴比妥,临床应用 1. 强直阵挛性发作及癫痫持续状态 2.单纯局限性发作及精神运动性发作有效, 3.小发作无效。,优点：缺点：,起效快、疗效好、毒性小、价廉中枢抑制作
8、用明显，不作为首选。,卡 马 西 平（carbamazepine，酰胺咪嗪）,药理作用,1、抗惊厥、抗癫痫 阻止Na通道；,2、抗神经性疼痛,3、能增强中枢的去甲肾上腺素活性,4、抗中枢性尿崩症：促进ADH的分泌或提高效应器对ADH的敏感性,临床应用,1、抗癫痫,2、三叉神经痛和舌咽神经痛,精神运动性发作-首选,全身强直-阵挛性发作、混合性发作有效,失神发作无效,疗效优于苯妥英钠,3、中枢性尿崩症,4、躁狂-抑郁症,卡 马 西 平（carbamazepine，酰胺咪嗪）,不良反应,1、常见中枢神经系统反应：视力模糊，复视，眼球震颤。,2、水潴留和低钠血症,3、少见的变态反应：中毒性表皮坏死溶解
9、症、皮疹、麻疹等。,4、罕见有腺体病、心律失常等,严重：骨髓抑制、肝损害,乙琥胺 ethosuximide,1、抗癫痫作用与阻断T型Ca2+通道有关；2、临床主要用于治疗癫痫小发作；3、副作用为胃肠道反应，中枢神经系统症状。,丙戊酸钠 Sodium Valproate,1、临床应用：失神性发作 强直阵挛性发作,2、作用机制：1）增加脑内GABA的含量（抑制GABA转氨酶的活性）； 2）抑制Na通道的活性； 3）抑制Ca2+通道的活性；,3、主要不良反应是损伤肝脏 40%用药患者有无症状性肝功异常，12岁以下儿童易发致死性肝损害，12岁以上耐受较好。,苯二氮卓类,1、地西泮（diazepam）是
10、控制癫痫持续状态的首选药。显效快且较其它药安全，缓慢静注。,2、硝西泮(nitrazepam)对肌阵挛性癫痫、 失神发作和婴儿痉挛有较好疗效。,3、氯硝西泮（clonazepam）对各型有效。对失神发作、肌阵挛发作尤佳；但易耐受性。,二、新型抗癫痫药,拉莫三嗪（lamotrigine）,药理作用：抑制电压依赖性Na离子通道，防止异常放电稳定突触前膜，阻止兴奋性递质释放抑制电压门控性Ca通道,临床作用：1.广谱的抗癫痫药：对全身强直一 阵挛发作、肌阵挛发作、失神发作 等有较好疗效 2.与其他药联用用于难治癫痫 儿童癫痫的一线治疗药物,不良反应：较少，主要有皮疹，发生率较高，个别患者出现严重的、致
11、命危险的皮疹（重型多形红斑）。用时不能突然停药，2周内逐渐减量。,妥泰（topiramate,TPM）又名托吡酯,体内过程：口服吸收迅速，具有理想的药代动力学特征，临床应用不需血浆浓度监测。,药理作用：阻断Na离子通道； 增加-GABA受体的活性； 阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用； 阻滞T型Ca离子通道。,临床应用：多种类型癫痫，如成人及儿童的部分性和全身性发作。难治性癫痫的辅助用药。,不良反应：TPM安全性高。肾结石为突出的不良反应。,奥卡西平（oxcarbazepine,OXC）,1.卡马西平的酮基类似物，但无肝药酶诱导作用 2.阻断钠离子通道； 3.可用于5岁以上儿童局限性发作、伴或不伴继
12、发全面性发作及全面性强直-阵挛发作。,氨己烯酸（vigabatrin,VGB）,1.化学结构与GABA类似，为GABA转氨酶抑制剂，使脑内GABA水平增加。 2.不影响肝药酶； 3. 用于局限性发作和继发性全面性发作的辅助治疗，在儿科对婴儿痉挛有较为突出的疗效。 4.特殊不良反应是可导致视野缺损。,加巴喷丁（gabapentin,GBP）,1.促进GABA合成与释放、减少其降解。 2.与其他抗癫痫药合用时不发生相互作用； 3.主要用于成人和儿童局限性发作和局限继发全面性发作的添加治疗。,抗癫痫药的应用原则：1.选药：根据发作类型选。(每年发作少于12次者可不用药)2.剂量：一般从小量开始，注意
13、剂量个体化，有条件宜进行血药浓度检测。3.换药、停药：宜用逐步过渡法。,抗癫痫药的应用原则：4.联合用药：一般单用，只在疗效不隹或纠正副作用或混合发作时才考虑。5.疗程：一般需用至完全无发作后再用2-3年，再用1-2年来停药。6.不良反应检测：定期查肝、肾功，血常规，神经系统。,抗癫痫药的应用原则,对症选药,剂量渐增,过渡交替,久用慢停,抗癫痫药的选择,抗惊厥药,惊厥（eclampsia）：各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。 巴比妥类、水合氯醛、地西泮。,神经化学传递和骨骼肌收缩均需Ca2+参与。 Mg2+与Ca2+由于化学性相似，可以特异地竞争Ca2
14、+受点，拮抗Ca2+的作用，抑制神经化学传递和骨骼肌收缩，从而使肌肉松弛。,药理作用,过量呼吸抑制、血压骤降死亡。 静注氯化钙拮抗Mg2+作用,硫酸镁,1.中枢神经系统: 抑制中枢 2.抗惊厥作用: 阻断神经-肌肉接头的传递,骨骼肌松弛。 3.心血管系统: 抑制心脏，舒张外周血管平滑肌, 可使血 压下降。 用于：子痫、破伤风致的惊厥 高血压危象 口服导泄 也作用于中枢神经系统，引起感觉和意识消失。过量时，引起呼吸抑制、血压骤降以至死亡。,作用和用途,目的要求,熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、丙戊酸钠、地西泮的作用及主要不良反应。了解硫酸镁的作用、应用和不良反应。,1、目前用于癫痫持续状态的
15、首选药为 A、三唑仑B、苯巴比妥C、水合氯醛D、地西泮E、奥沙西泮2、大仑丁抗癫痫作用的机制A、抑制癫痫病灶向周围高频放电B、稳定膜电位，阻止癫痫病灶异常放电的扩散C、加速Na+、Ca2+内流D、高浓度激活神经末梢对GABA的摄取E、以上均不是,3、对癫痫复杂部分性发作的首选药是A、乙琥胺B、苯巴比妥C、卡马西平D、硝西泮C、戊巴比妥4、对癫痫小发作的首选药是A、乙琥胺B、苯巴比妥C、卡马西平D、硝西泮E、戊巴比妥,5、对惊厥治疗无效的药物是A、苯巴比妥B、地西泮C、氯硝西泮D、口服硫酸镁E、注射硫酸镁6、在抗癫痫药物中具有抗心律失常作用的是A、苯妥英钠B、卡马西平C、三唑仑D、苯巴比妥E、乙琥胺,（一）填空题1、抗癫痫药物中还具有抗心律失常作用的药物是 。2、癫痫持续状态的首选药是 。3、苯妥英钠是肝药酶 。4、失神小发作的首选药是 。5、硫酸镁的抗惊厥作用主要是由于拮抗了 的作用。,思考题：抗癫痫药物作用机制是什么？常见抗癫痫药物有哪些？各适合于何种类型的癫痫病苯妥英钠抗癫痫的机制、应用及不良反应。,抗癫痫药的选用控制癫痫大发作，苯妥英钠首选药。精神运动性发作，卡马西平是主药。局限发作大发作，苯妥英钠鲁米那；小发作选乙琥胺，持续状态推安定。慢加剂量停药渐，坚持用药防骤停。,
