1、抑郁发作，抑郁症？,常熟市第三人民医院常熟市精神卫生中心杨忠,DSM-5疾病诊断,DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录的变化,3,DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。,DSM-5诊断标准，将抑郁障碍从心境障碍中分离出来，和双相障碍一起成为两个独立的诊断，目前准备制定的ICD-11也将采用与DSM-5相同的分类原则。DSM-5认为，目前的研究结果已经有足够的证据支持抑郁症和双相障碍是两种完全不同的疾病,抑郁发作MDE,A.在同一个2周内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为以下 5 项或以上，其中至少一项是：（1）心境抑郁，或（2）丧失兴趣或乐趣。注：不包括明显是
2、由于其他医学状况导致的症状。,抑郁发作MDE,双相情感障碍,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性精双相情感单相双相情感 情感变化人格神障碍障碍II型躁狂障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,未显示:有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑郁,抑郁发作及症状是双相障碍的主要症状,5.9%,9.3%,31.9%,52.7%,n=146, 双相I型; n=86, 双相 II型随访: 112.8 年; 213.4 年,Judd LL, e
3、t al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530; Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:261; 3. Post RM, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64;690.,无临床症状,抑郁症状,躁狂/ 轻躁狂症状,环性/ 混合,2.3%,1.3%,50.3%,46.1%,双相I 型1,双相II 型2,“尽管接受了综合药物治疗，但平均抑郁时间 (1年时间的33.2% ) 是躁狂的3倍（10.8%)” 3,8,相同的抑郁发作，不同的疾病,抑郁症双相抑郁双相型抑郁：既往有躁狂发作双相型抑郁：
4、既往有轻躁狂发作,双相抑郁和抑郁症：相似性和不同点,双相I 型：1次躁狂或混合发作以及1次抑郁发作双相II 型：抑郁发作以及1次轻躁狂发作,抑郁发作以及无躁狂、轻躁狂或混合发作史,双相抑郁,抑郁症,相同的抑郁发作诊断标准*,* 5个或以上的下述症状，持续2周：抑郁心境、日常活动失去兴趣、体重下降、失眠/过度睡眠、精神运动性激越/迟滞、注意力不集中、无用/无望感、自杀观念,DSM-IV-TR. American Psychiatric Association; 2000,10,双相抑郁正确诊断的重要性,没有正确的诊断也谈不上正确的治疗误诊会导致无效治疗-更坏的结局存在抗抑郁剂治疗导致转相的潜在风
5、险治疗途径不一样,Peris RH. Amer J Managed Care. 2005,11:S271; Singh T. Psychiatry.2006,3:57; Awad AG, et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry.2007,9:195.,11,两种疾病的治疗原则上截然不同,双相抑郁治疗原则与抑郁症截然不同,加拿大心境与焦虑治疗指导组（CANMET）：锂盐、拉莫三嗪和喹硫平单独治疗，以及奥氮平+SSRI/安非他酮为一线治疗药物。中国双相障碍防治指南：心境稳定剂为基础治疗药物，在这一基础上可以使用抗精神病药物、增效剂、抗抑郁药,抗抑郁药物在双相
6、抑郁中的使用,这是当前最受争议的一个问题。抗抑郁药是目前双相抑郁最为常用的一种药物临床医生根据各自的体验认为抗抑郁药有效但是目前越来越多的临床研究数据并不支持其有这样的作用不过这些不支持数据，大多是使用帕罗西汀治疗,相对的共识,1.不推荐单一使用抗抑郁药来治疗双相抑郁2.抗抑郁药不应当使用于具有混合特征和快速循环特征的双相抑郁3.应避免使用TCA和文拉法辛，因为可能增加转躁的风险4.在急性期可以使用SSRI（帕罗西汀除外）或安非他酮来联合心境稳定剂作为一线治疗方案,如何识别双相抑郁,双相抑郁vs. 单相抑郁:不同特征,Akiskal HS. J Affect Disord. 2005;84:1
7、07-115.,16,Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30.,单相抑郁转化为双相障碍的线索,发病早（首次抑郁发作年龄25岁）抑发作郁复发史（ 5次），且发作时间短双相障碍一级亲属家族史病前具有情感旺盛 / 循环气质 / 边缘型人格障碍季节性情绪变化既往抗抑郁药疗效差治疗后心境快速变化 / 诱发躁狂或轻躁狂史睡眠过多和或日间困倦贪食或体重增加精神运动性迟滞有精神病性症状产后抑郁,-17-,18,双相抑郁伴非典型症状,1. Posternak MA, Zimmerman M. Compr Psychiatry 2002; 43(4):253-262.
8、2. Posternak MA, Zimmerman M. Psychiatry Res 2001; 104(2):175-181.,轻躁狂的特征,轻躁狂是双相II 型中心境极端的病理性高涨轻躁狂可被描述成躁狂的不严重的形式，在以下特征方面与躁狂有区分,轻躁狂患者具有一段明显的心境持续抬高、话多或易激惹的时期，持续4天，与平常的非抑郁期不同,American Psychiatric Association 2000,19,常用双相障碍筛查工具,HCL-32=The multi-lingual hypomania checklistMDQ=The Mood Disorder Questionna
9、ireMINI=International Neuropsychiatric Interview,1中华医学会. 双相障碍防治指南 2007;2 司天梅，等. 中国心理卫生杂志 2009;23(7):493-497,20,21,轻躁狂检查项目调查表 (HCL-32),HCL-32由32项轻躁狂症状组成，用于门诊筛查轻躁狂患者(14或14分以上筛查阳性)1在识别轻躁狂方面，HCL-32的敏感性优于MDQ 1 HCL-32可精确检测轻躁狂症状2 ，区分BP& MDDR 3 、BP & BP4HCL-32可用于流行病学研究，筛查非临床环境下的普通人群1,1.中国双相障碍防治指南 2007; 2. A
10、ngst ,et al. Disord. 2005;88(2):217-33;3. Forty L,et al. Journal of Affective Disorders 2009;114:68-73;4.Yi-Syua Wu,et al. Journal of Affective Disorders 2008;106:133-43.5. L Forty,et al. ICBD 2009 p73,MDDR= Major Recurrent Depressive disorderMDD= major depressive disorder,-21-,杨海晨, Jules Angst等.中国行
11、为医学杂志, 2008,17(10):950-952.,22,心境障碍问卷(MDQ),MDQ是根据DSM-标准制定的用于双相谱系障碍的患者自评筛查工具1,213个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状或行为以及功能损害1MDQ是双相障碍的自评筛查工具： 7 分为阳性MDQ简便易操作患者可以自行完成MDQ3,1.Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2000;157(11):1873-5;2.Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2003;160:17880.3.中华医学会. 双相障碍防治指南 2007,-23-,24,MDQ划分界
12、值,提示“双相障碍”诊断的MDQ划分标准1，2： 第一部分：7 个问题回答“是”第二部分：2个及2个以上症状同时发生第三部分：至少中度或重度的功能受损,1Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2000;157(11):1873-52Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry 2003;160:17880,24,MDQ量表,25,面临挑战,一名患者反复在宁波康宁医院行政楼闹事，扬言跳楼来威胁医院，要求对其诊疗过程中造成的“损害”进行补偿。该患者在医院门诊曾经诊断为“抑郁症”，在抗抑郁治疗过程中出现转躁现象，认为医院应该承担“误诊误治”的责任。,1.临床中遇到既往和当前只有抑郁发作的患者，尽量予以“抑郁状态”的症状或综合征诊断，向患者和家人说明目前的抑郁状态可能是抑郁症，也可能是双相障碍的表现。2.以抗抑郁治疗时告知可能的转躁表现，让家属和患者进行症状自我监控，一旦出现及时更换心境稳定剂。尤其是抗抑郁治疗后抑郁症状戏剧性好转的患者，药物起效时间难以用药物作用特点来解释时，应高度怀疑转躁的可能。3.评估和观察可能的双相障碍特征，例如起病较早的抑郁发作、双相障碍家属史、精力旺盛型人格和环性人格等等。,很多抑郁患者可能,曾经是,现在是,将来是双相,29,THANK YOU,29,
