1、体外循环基础,体外循环学习目标,体外循环,定义：是指用一种特殊的装置暂时替代人的心脏和肺脏工作，进行血液循环和气体交换的技术。这一装置分别称为人工心和人工肺，也统称为人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置,体外循环装置示意图,膜 肺 鼓 泡 肺,超 滤 动脉微栓过滤器,储 血 器 管 道,灌 注 管 A 灌 注 管 B,各种动、静脉插管 左房管、右心吸引,管路连接 预 充 排 气 调 节 泵 头 降 温 开 始 转 流 与台上插管连接 主动脉阻断 灌注停搏液 手 术 操 作 主动脉开放 倒 吸 排 气 升 温 复 跳 并 行 循 环 停 机,转流基本流程,1、抗凝,2、气栓,3、管道,4、无菌,
2、体外循环转机四大原则,体外循环运转指标 抗凝 体外循环中以大剂量肝素抗凝，称为肝素化，应用剂量为23mg/kg。 激活全血凝固时间(ACT)：480600秒。鱼精蛋白肝素为0.61:1。平均动脉压5.339.33kpa(6090mmHg)。中心静脉压0.591.18kpa(612cmH2o),体外循环运转指标,体温一般手术28左右；复杂心脏手术可用深低温20 25.,心肌温度保持在1520。,流量5060ml/kg为中流量；7080ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。,血气分析PaO213.326.6kpa(100200mmhg)。 Ph7.357.45 PaCO2
3、4.66.0kpa(3545mmhg)。尿量210ml/kg/小时。血钾在体外循环运转过程中k+保持在46mmol/l，每小时应给氯化钾12mmol/kg。,体外循环停机指标,1、体温达36,2、平均动脉压810.66kpa(6080mmhg),3、手术野无重要出血,5、血离子正常,6、无严重心律紊乱,4、血气分析报告正常,ACT,ACT(Activated Clotting Time of whole blood即激活全血凝固时间)是目前国内外在临床血液体外循环手术时，监测血凝时间的一种客观、有效的方法。该仪器可用于心脏手术血液体外循环时，“ACT”值的测定以及在搭桥手术，PTCA、ICU/
4、CCU、ECMO、血滤、血管造型术患者的溶栓以及肝素治疗时的“ACT”值的测定。通过ACT值的测定，以此可以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的计量，是确保心脏等手术安全和成功的有效手段之一。,系自猪或牛的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属黏多糖类物质具有延长血凝时间的作用。按干燥品计算，每1mg的效价不得少于150单位 剂量：125mg/2ml或12500u/2ml,肝素,为从鲑鱼新鲜成熟精子中提取的一种低分子量碱性蛋白质的硫酸盐。,鱼精蛋白,肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；360秒插管，480秒转机运转过程中act应保持在600秒左右。,中和肝素：根据act测定值计
5、算鱼精蛋白用量；或按11的数量给鱼精蛋白中和体内体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。,肝素,鱼精蛋白,仅供静注，应缓慢给药。给药后即需作凝血功能检查。对鱼过敏者慎用。静注速度过快可致心动过缓、低血压、胸闷、呼吸困难、颜面潮红等,体外循环灌注技术,深低温停体外循环,深低温体外循环,中低温体外循环,常温体外循环,浅低温体外循环,常温体外循环：1.适应证：用于心内操作简单，手术时间短者。2.方 法：体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较 低，要求体外循环中应用复温装置保持正常体 温）。轻度血液稀释， HCT维持在30%左右。,体外循环灌注技术,体外循环灌注技术浅低温体外循环 ：1.适应证：用于病
6、情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好手术可在短时间内完成者。如房、室缺修补、单瓣置换等。2.方法：体外循环中鼻咽温降至2830左右。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温 32停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至3537左右。中度血液稀释 HCT维持在24 27%左右。心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停搏液，每30分钟灌注一次，心表及心腔内冰盐水侵泡。升主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。,体外循环灌注技术中低温体外循环 ：1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。2.方法：体外
7、循环中鼻咽温降至25，肛温降至28。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温 32停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至3537左右。中度血液稀释， HCT维持在24 %左右。心肌保护方法 同上。,体外循环灌注技术,深低温低流量体外循环 ：1.适应证：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。 2.方法：体外循环中鼻咽温降至20，肛温降至25，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复
8、温，复温至鼻咽温 32停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至3537左右。）中度或中深度血液稀释， HCT维持在21 %左右，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到2430%。心肌保护方法同上。,深低温停循环体外循环 ：1.适应证：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间。用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。2.方法：麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降温均匀，全身变温毯体表降温。体外循环中鼻咽温降至15，肛温降至20左右。,体外循环灌注技术,停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至
9、储血罐内，阻断腔静脉，进行心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。中深度血液稀释， HCT维持在18 21 %，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到2430%。心肌保护方法同上。,血液稀释：大量补性液体进入血管内，等种原因使 组织间液体转移进入血管内，使血管容量升高，而HCT及血红蛋白（HB）浓度降低。血液稀释程度分级：轻 度：HCT30%中 度：HCT20%29 %中 重 度：HCT15%19 %重 度：HCT10%14 %极 重：HCT10%,血液稀释,体外循环预充预充：预先用一定量的液体将循环管道充预充排气：是将管道中的气
10、体排出预充液的种类： 晶体液：乳酸林格、勃脉力A、碳酸氢钠、钾、钠镁等离子成份 胶体液：代血浆（贺斯）、血定安、新鲜新冷冻血浆、白蛋白,预充和血液稀释计算公式：预计HCT=(术前HCT*血容量+库血HCT*预充库血量)/(血容量+预充总量)预充总量=晶体预充总量+胶体预充量+库血量血液稀释的原则： 转流过程中，血液HCT维持在25%左右，另外转流早期可稍低，复温后通过利尿、超流等措施，将HCT提高到25%。婴幼儿及重症老年患者提高到27%,血液稀释应用于体外循环的优点：1、减少血制品用量。2、血液稀释减少体外循环对细胞的破坏。3、全血粘滞度降低，血流速度加快，有利于微循环的灌注，保护重要脏器。
11、,血凝 凝固性降低、凝血功能障碍。血动力学 粘滞度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心脏 血液稀释后，心排量和冠状动脉血流增加，同时心肌做功和耗氧增加。脑 血液稀释后，由于血液粘滞度降低，和心排量增加，脑灌注量增加，但要注意适当的血液稀释度，过度会造成缺血性缺氧。肾 肾小球滤过率增加，肾小管重吸收相对减少。肺 血液稀释后部分液体进入肺组织。特别是大量应用晶体液进行血液稀释，可导致肺水肿。,血液稀释对机体的影响,体外循环中监测及调节,生理指标的监测动脉压：成人标准应维持在50 80mmHg，婴幼儿维持在30 70mmHg中心静脉压（CVP）：静脉引流通畅时应为零或负值。左房压（LAP）：正常值为5 15mmHg，体外循环中最高不宜大于10mmHg。重症者除外。心电图（ECG）：复跳后心率在80 100次/分最为理想。尿量及性状：一般要求转流中尿量大于1ml/kg.h-1,血红蛋白尿的程度可尿色来鉴别。,Thank You !,
