1、如何提出护理问题,,Company Logo,护 理 问 题,是指病人需要通过护理手段来解决或部分解决的问题,或是通过护理手段能使病人减轻痛苦的问题是指护理工作范围内的一些问题，范围较广 临床工作中主要涉及到二方面： 1.独立性工作范畴 2.相互依赖问题（合作性问题）,,Company Logo,独 立 性 工 作 范 畴,在这一领域护士可以自己作出决定， 选择护理措施 活动无耐力 体温过高 营养失调,,Company Logo,相 互 依 赖 问 题,或合作性问题 即需要护士与医生密切合作完成 的，主要是指一些由于疾病、治疗、 检查等引起的并发症 低钾血症 高血压 出血,,Company L
2、ogo,困 惑 的 问 题,是否可以提-生命体征的观察及护理？ 有生命体征改变的可能： 1.给予心电、血压和血氧监测 2.严密观察心率、节律的变化 3.观察血氧及血压的变化 4.有病情变化及时通知医生,,Company Logo,困 惑 的 问 题,术后吸氧？低效型呼吸形态（有乏氧的可能）： 1.给予持续中流量吸氧 3升/分 2.观察呼吸频率、节律的变化 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,困 惑 的 问 题,持续膀胱冲洗？有两种情况：1.在留置尿管的基础上进行膀胱冲洗， 可以将持续膀胱冲洗视为留置尿管护 理的措施之一2.如果是膀胱造瘘持续膀胱冲洗时，等 同于引流管护理,,Com
3、pany Logo,困 惑 的 问 题,呼吸道的管理及护理？ 1.呼吸道的管理及护理可以涵盖呼吸困 难、咳嗽、咳痰、咯血等多种护理问 题，应直接提出存在问题，不同的问 题，措施也不相同 2.常规的吸氧、雾化等护理措施，也是 因为可能发生乏氧或呼吸道分泌物增 多才进行的，因此，提护理问题时不 应笼统的提为呼吸道的管理及护理,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于重点观察哪些化验单阳性指标，如何提护理问题？ 与护理问题及措施有重点关联的阳性 指标，护士应当了解，并提出相应的 护理问题和措施,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于前一天睡眠不好是否提睡眠的观察及护 理？（
4、因不是现存的，提不提护理问题） 此问题为患者现存问题，护士必须掌握， 并做到连续的观察和相应的护理,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于术后疼痛导致睡眠不好应该提疼痛 的观察及护理还是睡眠的观察及护理？ 疼痛可能是导致术后病人睡眠不好 最直接、最主要的原因，但不是唯一原 因。导致睡眠差的原因有环境、情绪 等，所以疼痛与睡眠是两个护理问题， 护理措施各有针对性,,Company Logo,困 惑 的 问 题,医嘱有BID监测血压，是否可以提 血压的观察 没有明确的诊断、没有异常的临床 表现、血压值在正常范围内，可以不提 此护理问题,,Company Logo,困 惑 的 问 题,
5、医嘱有监测四段血糖，是否可以提 血糖的观察？ 护理问题：血糖异常（高血糖和低血糖） 根据患者的病情和血糖控制情况，从饮食、运动、监测、用药及健康教育、心理疏导方面进行护理，目的配合医生帮助患者控制高血糖，避免低血糖发生,,Company Logo,特殊饮食的患者如何提护理问题？ 比如糖尿病饮食、低盐低脂饮食 治疗饮食属于护理措施，而非单独的护理问 题 如果该患者有营养失调的问题，可以直接 按照营养失调提出 如营养无异常，可作为血糖异常、高血压等 问题的护理措施之一,困 惑 的 问 题,,Company Logo,三天未排便，是否可以提 便秘的护理护理问题： 便秘 有便秘的可能,困 惑 的 问
6、题,,Company Logo,是否可以提肢体感觉运动的观察及护理 根据患者现存或潜在和病变部位提出相应的护理问题 例如： 有关节僵直的可能、有肌肉萎缩的可能等,困 惑 的 问 题,,Company Logo,困 惑 的 问 题,是否可以提使用约束带的护理 使用约束带为护理措施，应该评估患者是何原因应用约束带。例如：躁动 护理问题：躁动 护理措施： 1 注意沟通安抚，必要时遵医嘱镇静 2 充分评估后使用约束带，防止受伤及坠床 3 注意观察局部皮肤情况，保持肢体功能位 4 与家属做好沟通告知,,Company Logo,是否可以提亚低温治疗的护理？ 亚低温治疗为护理措施，其原因是由于外伤或脑炎的
7、中枢神经受损，有脑水肿或发生脑水肿的危险 护理问题：脑水肿（有脑水肿的可能） 护理措施： 1 遵医嘱给予亚低温治疗 2 观察患儿体温变化，按医嘱调整好仪器参数， 控制体温在医嘱要求内 3 观察心率计血压变化,困 惑 的 问 题,,Company Logo,常见的各种引流管,留置XX的护理例如：留置尿管的护理 留置腹腔引流的护理 留置胸腔引流的护理 留置鼻饲的护理 留置胃肠减压的护理,,Company Logo,留置鼻饲管的护理,护理措施： 1.妥善固定防止脱出 2.喂食前检查胃管是否在位 3.按医嘱及时、准确给予鼻饲饮食 4.保证鼻饲液温度适宜 5.喂食后用少量温水冲洗胃管,,Company
8、Logo,留置尿管的护理,护理措施： 1.密切观察并记录引流液体的颜 色、性质及量 2.妥善固定防止脱出；防止打折、 扭曲和受压 3.定期挤压引流管，保持通畅 4.每日进行会阴护理二次,,Company Logo,胸腔闭式引流的护理,护理措施： 1.观察并记录胸腔引流液体的颜色、性质及量 2.妥善固定防止脱出；防止打折、扭曲和受压 3.定期挤压引流管，保持通畅 4.观察水封瓶长管内的水柱波动和有无气体排出 5.保持水封瓶长管直立位，置于液面下4-6cm 6.更换水封瓶内液体或移动病人时，用两把止血 钳将管夹住，严防气体进入胸腔,,Company Logo,困 惑 的 问 题,多枚引流管共存的护
9、理措施 说明患者存在护理问题是：“留置引流管的护理”引流管包括： 引流管、引流管相同护理措施一起提出，避免重复不同引流管的个性护理措施要单独说明,,Company Logo,同样的问题 不同的措施,呼吸困难肺炎引起：1.半卧位 2.吸氧，视病情调节氧流量心功能不全：1.半卧位，两腿下垂引起（左心衰）2.密切观察病情变化，尤其夜间 加强巡回 3.给予高流量吸氧，4-6升/分， （湿化瓶加入50-75%酒精）,,Company Logo,,Company Logo,护 理 评 估,,Company Logo,病 史,患者，男性，51岁。以黑便3天，呕 血2小时为主诉，门诊以“肝硬化并 发上消化道出
10、血”为诊断收入院。既 往肝硬化20年,,Company Logo,查 体,T36.0，P92次/分，R23次/分，BP92/64mmHg.病人神志清，贫血貌，脾肋下3cm，无触痛。腹部膨隆，腹部移动性浊音（+），肠鸣音活跃，禁食。自述恶心，胸闷、气短，腹胀，乏力,,Company Logo,实验室及辅助检查,血Rt:WBC 2.22109/L，RBC 2.001012/L，HGB 45g/L, PLT 45109/L。便OB(+).彩超提示：慢性肝病、脾大、腹水钡餐透视提示:食道静脉曲张,,Company Logo,护 理 问 题,出血恶心胸闷、气短腹胀腹水贫血乏力有口腔炎的危险,,Compa
11、ny Logo,护 理 措 施,出血： 1.给予生命体征监测 2.正肾冰盐水20ml，每2小时1次口服 3.严密观察有无呕血及大便的颜色、 性状及量，并准确记录 4.遵医嘱及时准确输血和补充液体,,Company Logo,护 理 措 施,恶心： 1.嘱病人放松，保持情绪稳定，减少 不良刺激 2.按医嘱及时准确给予止吐药物，对 症治疗 3.头偏向一侧，避免呕吐时发生窒息,,Company Logo,护 理 措 施,胸闷、气短： 1.持续中流量吸氧 3升/分 2.观察乏氧症状有无缓解 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,护 理 措 施,腹胀： 1.观察腹胀程度、性质 2.观察排便、
12、排气情况 3.定期测量肠鸣音 4.按医嘱及时、准确给予药物治疗,,Company Logo,护 理 措 施,腹水： 1.卧床休息（尽量平卧位、半卧位） 2.定期测量腹围、体重，观察腹水的消长 3.准确记录出入水量 4.遵医嘱准确输入白蛋白 5.按医嘱给予利尿剂，并观察疗效 6.必要时协助医生放腹水,,Company Logo,护 理 措 施,贫血： 1.绝对卧床休息 2.按医嘱及时准确输入营养药物 3.遵医嘱及时准确输血,,Company Logo,护 理 措 施,乏力： 1.卧床休息，协助生活护理，满足 病人生活所需 2.进行跌倒/坠床评估，给予安全防 护措施，上床档，防止意外发生,,Com
13、pany Logo,护 理 措 施,有口腔炎的危险： 1.及时清除口腔内的分泌物，保持口腔清洁 2.给予含漱液漱口，每日2次，必要时给予口腔护理 3.观察口腔黏膜的变化,,Company Logo,经过止血对症治疗出血停止，腹 水消退，符合外科手术指征，转入外 科行脾切除+贲门周围血管离断术,手 术顺利,,Company Logo,护 理 评 估,,Company Logo,病 史,患者术后第1天，生命体征平稳，自述切口疼痛，未排气，夜内有效睡眠3-4小时。胃肠减压持续通畅，腹腔引流管引流通畅，禁食水中,,Company Logo,查 体,T：37.6，P：94次/分，R：22次/分，BP13
14、2/71mmHg.病人神志清，面色苍白，腹部有一“L”形切口，敷料覆盖、清洁，腹腔引流管一枚，引出血性液体150ml，胃肠减压通畅，引出淡绿色液体150ml，肠鸣音弱，未排气,,Company Logo,实验室及辅助检查,血Rt:WBC 2.58109/L，RBC 3.101012/L，HGB 81g/L, PLT 56109/L。便OB()彩超提示： 肝硬化、脾大,,Company Logo,护 理 问 题,疼痛低效型呼吸形态发热腹胀留置胃肠减压的护理 留置腹腔引流的护理乏力睡眠差有出血的可能有口腔炎的危险,,Company Logo,护 理 措 施,疼痛 ： 1.观察疼痛的部位、性质、持续
15、时间， 有病情变化及时通知医生 2.使用非药物措施缓解疼痛，如听音 乐，分散注意力等 3.按医嘱及时准确给予镇痛药物，对 症治疗,,Company Logo,护 理 措 施,低效型呼吸形态（有乏氧的可能）： 1.给予持续中流量吸氧 3升/分 2.观察呼吸频率、节律的变化 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,护 理 措 施,发热： 1.测四次温，观察体温的变化 2.体温达38.5以上，给予物理降温 3.按医嘱及时准确给予降温药物，对 症治疗,,Company Logo,护 理 措 施,腹胀： 1.观察腹胀程度、性质 2.观察排便排气情况 3.鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复 4.保
16、持胃肠减压通畅,,Company Logo,护 理 措 施,留置胃肠减压的护理： 1.密切观察并记录胃肠减压引流液体 的颜色、性质及量 2.妥善固定胃管，防止脱出；防止打 折、扭曲和受压，保持通畅 3.保持有效的胃肠减压，减轻胃内张 力,,Company Logo,护 理 措 施,留置腹腔引流管的护理： 1.密切观察并记录腹腔引流管液体的 颜色、性质及量 2.妥善固定防止脱出；防止打折、扭 曲和受压，保持通畅 3.观察病人有无腹痛、发热、腹部压 痛、反跳痛等腹膜炎的体征 4.加强营养支持，促进刀口愈合,,Company Logo,护 理 措 施,乏力： 1.卧床休息，协助生活护理 2.按医嘱及
17、时准确输入营养药物 3.进行跌倒/坠床评估，给予安全防 护措施，上床档，防止意外发生,,Company Logo,护 理 措 施,睡眠差： 1.保持室内环境安静，按时熄灯 2.温水泡脚，促进血液循环，利于睡眠 3.必要时按医嘱及时准确给予镇静药 物，对症治疗,,Company Logo,护 理 措 施,有出血的可能： 1.给予生命体征监测 2.观察血压、脉搏的变化 3.准确、及时给予止血药物 4.按医嘱准备输血、补液等,,Company Logo,护 理 措 施,有口腔炎的危险： 1.及时清除口腔内的分泌物，保持口腔清洁 2.给予含漱液漱口，每日2次，必要时给予口腔护理 3.观察口腔黏膜的变化,谢谢聆听!,
