1、,一列动脉瘤患者的护理查房,第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉,颅内动脉瘤?,脑血管局部薄弱而形成的瘤样突起，宛如血管上吹出一个小的气球，它是一种血管病，并非良性或者恶性的实体肿瘤,动脉瘤是如何形成的,脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的12，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹力纤维，肌肉较少,概 述,在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分可发于任何年龄，中年多见，4049岁为发病高峰，女性多见，80%发生在脑底动脉环前半部,脑底动脉环-Will
2、is,在颅底蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体，从视束下方通过，在小脑幕及额叶的内侧形成一个环形的血管吻合,分类按形状,囊 状 梭 型 不规则形,小 一般 大 巨大,小于 0.6 1.6 大于 0.5 1.5 2.5 2.5,单位cm,分类按大小,蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型,分型按病因,先天性动脉瘤 最为常见，占80-90%，大多呈囊状，多发生在脑底动脉环的分叉处后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10-18%感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2%外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右,分型按部位,willis环前循环动脉瘤（
3、85%） 颈内动脉（30%）、大脑前动脉（30%）、大脑中动脉（25%),willis环后循环动脉瘤（15%) 椎动脉(3%)、基底动脉(10%)、大脑后动脉(2%),颅内动脉瘤破裂,动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因,颅内动脉瘤破裂的原因,1 剧烈运动2 情绪激动,颅内动脉瘤破裂的原因,3 咳嗽、屏便,4 负重以及创伤,颅内动脉瘤破裂的原因,5 外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因,临床表现,1 出血症状小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的约1/3的
4、病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡,临床表现,2 压迫症状动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间接光反应消失有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血,动眼神经麻痹 常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限,动脉瘤的分级（ Hunt-Hess）,0 无破裂 1 意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛 2 意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损 3 嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损 4 昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强
5、直 5 深昏迷，去大脑强直,合并症,1 再出血2 急性脑积水3 心电图异常4 电解质紊乱,辅助检查,1 CT检查：出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠出血一周后，CT不易诊断直径小于1.0cm 的动脉CT不易查出,辅助检查,2 腰椎穿刺：CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH 的首选,辅助检查,3 脑动脉造影诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行,辅助检查,4
6、CTA：敏感度相当于DSA5 MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。 2.无创性。3.检查时间短缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于 5mm 的动脉瘤，阴性率高,诊 断,发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征 可有动眼神经麻痹等局灶症状 CT可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小, CTA和 MRA 可显示动脉瘤 脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态,治 疗,1 保守治疗 2 手术治疗 开颅手术 血管内治疗,保守治疗,用药原则 止血、降颅压、利尿防治脑血管痉挛、纠正血容 量不足及降低血液粘稠度抗癫痫、抗高血压、镇静
7、对症支持,1 “三H”疗法 （高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用等渗晶体溶液与白蛋白交替3L/d,脑血管痉挛的防治,2 钙离子通道拮抗剂 尼莫地平： 60mg,4小时一次， 口服21天 尼莫同,脑血管痉挛的防治,尼莫同-注意事项,1,2,当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用,外周连接三通输液时，应单独使用一条通路，不与其他药液混用,尼莫同-为何需要24h持续输注？,1 尼膜同半衰期很短，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效,2 不输注时，患者失去药效保护，等于暴露于极大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症,尼莫同
8、-“1 2 3”阶梯疗法,尼莫同-输液管需要采取避光措施？,如果在散射性日光或人工光源下,使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施,不需要避光滴注！,保守治疗,70%病人会死于动脉瘤再出血第一次破裂，死亡达 3040%，半数在发病后48小时内死亡发生再次出血者的死亡率 高达7080%,手术时机？,1 未破裂动脉瘤对小于6mm的2年内要定期随访，病灶增大时要手术采用开颅手术还是栓塞治疗应根据动脉瘤 的形态、年龄、医疗情况决定，若 病人一般情况好，应手术夹闭,手术时机？,2 破裂的动脉瘤需早期手术和栓塞治疗复杂动脉瘤和巨大动脉瘤最好择期 手术,手术时机？,3 特殊情况 妊娠 动脉瘤破裂应先分娩后做
9、动脉瘤的治疗 动脉瘤合并动静脉畸形 3-4%的动静脉畸形伴有动脉瘤,手术方法,1 开颅手术夹闭包裹切除动脉血管重建载瘤动脉梗阻,2 血管内治疗血管栓塞术 球囊闭塞球囊辅助再塑形支架弹簧圈联合技术,手术方法 动脉瘤夹闭术,颅内动脉瘤治疗的金标准,开颅直视处理动脉瘤的手术方法。用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性,颅内动脉瘤夹闭过程,手术方法 夹闭术,优缺点,有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择,手术方法 夹闭术,手术相关并发症,动脉瘤破裂颅内血管痉挛大面积脑梗死脑神
10、经损伤脑脊液漏和脑膜炎,手术方法栓塞术,通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的,颅内动脉瘤栓塞过程,手术方法栓塞术,适应症 高龄、全身状况差的病人 重症 SAH，行脑脊液外引流有改善的病人后循环动脉瘤、眼动脉周围、手术入路难的囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等）,手术方法栓塞术,脑血管痉挛严重的病人，可同时选择性进行介入血管痉挛治疗（罂粟碱） 急性期患者可行栓塞治疗,适应症,手术方法栓塞术,优 点不开颅，创伤小手术时间短 手术并发症低,手术方法栓塞术,缺 点瘤顶与瘤颈比2血管有变异的,腔内栓塞的不稳定性 瘤颈动脉分支交错 大脑中动脉
11、动脉瘤,手术方法栓塞术,相关并发症血栓栓塞 24% 血管近端弯曲、老年动脉粥样硬化、栓塞后栓子脱落等 抗凝、抗血小板治疗动脉瘤破裂 2% 小动脉瘤及SAH急性期立即进行治疗者 少量出血，术中立即给予鱼精蛋白中和肝素 出血量大时，脑室外引流控制高颅压，手术治疗,手术方法栓塞术,相关并发症感染 极为少见。蝶窦区或感染性动脉瘤易发 手术前后预防使用抗生素弹簧圈解旋或折断 弹簧圈与释放导管有摩擦力和明显的阻力尽量取出,栓塞与手术治疗结果比较,90%以上的病人可以手术，仅50%病人能选择栓塞治疗栓塞与手术治疗三个月，预后无明显差异前循环动脉瘤手术较好，后循环动脉瘤栓塞较好栓塞后动脉瘤残余是手术的20倍，预后不良也是手术的5倍,护 理,1 术前护理2 术后护理3 出院指导,护 理术前护理,心理疏导 病情观察 注意事项,护 理 术后护理,一般护理 并发症的观察和护理,护 理出院指导,保持情绪稳定，生活规律，避免剧 烈运动及咳嗽，保持大小便通畅， 防止血压变化定期随访，病情有变化， 立即到医院检查治疗,小 结,动脉瘤是一种常见脑血管病是引起蛛网膜下腔出血最常见原因，80%发生在脑底动脉环前半部破裂的原因有：情绪激动、劳累、剧烈运动等DSA是诊断出血源的“金标准”，夹闭是根治的“金标准”，介入栓塞是临床上首选的方法SAH最严重的并发症是脑血管痉挛继发的脑梗死,感谢聆听,
