1、精神疾病的早期发现Early diagnosis of mental disorder,主要内容,精神病（psychosis)的早期探查与干预精神病风险综合征相关概念早期诊断工具课题介绍早期干预与伦理问题儿童精神障碍的早期探查孤独症谱系障碍（ASD）的早期探查早期干预的重要意义,前言,重性精神病（psychosis)的诊断与治疗现况 -病因不明，无标记疾病的实验室检测金标准， -症状诊断（侧重阳性症状）与治疗我们可以做些什么？ - 政府将重性精神病防治作为精神卫生工作的重点任务，致力于推进社区重性精神病的管理 - 通过科研和行业推广将重性精神病防治的关口前移，关注精神病前驱期或高危综合征 -
2、社区的早期探查与早期干预,病因学研究的局限难以做到一级预防。如何来做到更有效的二级预防？ - 早诊断 - 预防疾病发展 - 普及精神卫生知识 - 精神卫生服务资源的可及性及可接受性 - 消除或减弱精神疾病的耻感 “对于很多精神疾病的易感者而言，最终的结局常取决于对疾病的早期诊断和预防干预”,精神病早期探查的相关概念,精神分裂症典型的早期阶段与表现可以分为病前期、前驱期、首次发病及确诊。前驱期（prodrome）：精神病风险综合征（Psychosis-Risk Syndrome，PRS）精神病超高危（Ultra High Risk for Psychosis，UHR）轻微精神病综合征(Atten
3、uated Psychosis Syndrome）未治精神病期（Duration of Untreated Psychosis, DUP)：TIPS的社区研究,精神病的早期阶段,精神病发生过程中神经生物学改变,早期发现与干预能有效预防的证据,临床研究提示：精神分裂症的早期治疗可改善疾病的预后和自然病程。研究多关注DUP，与预后显著相关，成为一个重要的概念和预测指标。精神病风险综合征在1-2年转化为精神分裂症的比例相当高（1-10年，超过41%。)早期干预：家庭干预心理治疗药物治疗可积极延缓甚至可能防止精神病起病。,早期干预的对照研究文献较少，尚未有足够的实验能够得出任何明确结论,大量的国际关注
4、为早期干预提供了在精神卫生实践中创造更多积极改善的机会，但如果没有一个协调的国际研究计划来处理尚未解决的问题可能错过这个机会。目前判断是否应当优先考虑专科化的早期干预团队仍为时尚早。 -Graham Thornicroft:追求优质的精神卫生服务 P66,挪威和丹麦的TIPS研究,最早尝试改变DUP的研究（1996年）TIPS: Tidlig Intervention in Psychosis( 精神病早期干预）该研究发现：对公众、学校和全科医生开展有关首发精神病的征兆、症状及治疗的强化教育，可减少DUP.首发病早确诊早治疗的功能损害轻，自伤可能性更小，社会功能更好。,预防为主：三级预防：针对
5、已发病的患者，降低疾病的复发，缩短病程，降低死亡率和并发损害二级预防：针对高危人群，延缓起病和预防或延迟复燃来减少疾病的存在。一级预防：致力于总体减少疾病的发生,精神病风险综合征定式访谈的发展,历史发展：60年代Huber,Chapman.1997：McGlashan等编制了前驱症状量表（the Scale of Prodromal Symptoms, SOPS)作为精神病风险症状的评估工具。2009：改为精神病风险症状量表SIPS，包括对一系列症状的确定和评估。评分从0, 3, 5 到 6。定义亚精神病或精神病阈下严重程度的变化被注意到的第一个迹象通常是功能改变而非症状变化，包括新出现或加重
6、的社会功能、智力和组织能力缺陷，这些改变是精神病重要的PPV。,SOPS&SIPS,与DSM-IV中精神病的诊断一致SOPS通常用来评定症状的严重程度，SIPS来诊断精神病风险综合征用阳性症状定义了两种风险综合征，可诊断风险状态、评估风险症状严重程度的变化，以及诊断风险状态是否演变或转化为精神病。另一种风险综合征的诊断在于患者的家族史，偏执型人格障碍及GAF的评估。,高危精神病综合性评估,Comprehensive Assessment of At Risk Mental States, CAARMS，澳大利亚墨尔本个人评价和危机评估（PACE）门诊首次使用CAARMS诊断精神病风险综合征（阈
7、下阳性症状综合征、短暂间歇的精神病综合征、遗传风险及功能恶化综合征），用于明确对象符合哪一类PACE门诊修订SIPS/SOPS，称为精神病风险综合征诊断标准 (the Criteria of Psychosis-risk Syndromes, COPS)主要为诊断工具，而SIPS纵向观察更方便。,精神病风险综合征（超高危）诊断标准,延用美国的前驱期综合征标准（Criteria of Prodromal Syndromes，COPS）。评估工具：前驱期综合征结构式检查（the Structured Interview for Prodromal Syndromes，SIPS），半定式的访谈工具，
8、包括： 前驱症状量表（Scale of Prodromal Symptoms，SOPS）、精神病症状存在的标准（the Presence of Psychotic Symptoms criteria，POPS）， 整体功能评价（GAF） 分裂型人格障碍诊断标准。,COPS标准：符合至少一种,1、短暂间歇性精神病性症状精神病风险综合征 （Brief Intermittent Psychotic Symptom Psychosis-Risk Syndrome，BIPS）BIPS以新近发生、短暂精神病性症状来界定。 BIPS标准：严重程度达到精神病性症状SOPS中一个或更多的阳性症状分达到“6”且在
9、过去的3个月内开始发生，1天出现几分钟，每月至少1次。此外该症状不能达到“存在精神病症状的标准”（POPS)中的频率和病程标准或者紧急程度标准（精神病综合症转化标准）。,2、轻微阳性症状精神病风险综合征(Attenuated Positive Symptom Psychosis-Risk Syndrome，APS)APS是以近期出现足够严重的程度和频率的轻微阳性症状来界定的。APS标准：患者在SOPS中P1-P5部分的得分为“3”、“4”或者“5”。同时，症状一定在去年开始的，或者必须是目前的得分较12个月前高一个评分点。其次，症状必须以目前的严重程度在过去的1个月里以每周至少1次的平均频率发
10、生。,3、遗传风险和功能衰退精神病风险综合征 (Genetic Risk and Deterioration Psychosis-Risk Syndrome, GRDS),GRDS是以精神分裂症谱系障碍的遗传风险结合近期的功能衰退来界定。GRDS标准：患者一级亲属患有情感性或非情感性精神病性障碍和/或患者符合DSM-IV的分裂型人格障碍标准。功能衰退的操作性定义：和12个月前比患者上个月GAF得分下降30%以上。（此部分包括阴性症状的人群，前两部分人群以阳性症状为主）,PRIME门诊,耶鲁大学医学院，于1996年成立，进行精神病风险识别管理和教育患者主动求医，在SIPS/SOPS评估后转介至P
11、RIME门诊，12年的转介来源：社区医生（33%）患者家人（22%）初级保健机构和其他的医务部门（20%）学校工作者（13%）自己转诊（10%）其他来源（2%）,课题介绍：探查方向与意义,1、从精神分裂症高危人群中筛选精神病风险综合症（超高危）人群收集包括人文特征、个性发育、社会适应、家族史、前驱期症状、认知损害与阴性症状，神经生物学等各种因素，对这些与精神分裂症发生发展的危险因素进行优化研究。,2、对筛选出的精神病风险综合症（超高危）人群进行随访追踪研究 观察精神病综合症的转化率， 收集分析从精神病风险综合症转化为精神病综合症的危险因素。,意义实现亚临床特征（subclinical trai
12、t）或前驱期（prodromal）的早期识别与诊断建立精神分裂症前驱期与精神病风险综合征的“早早期”预警系统, 为其“早早期”干预提供依据，有效降低或延缓精神分裂症的发生提高早期诊断率，缩短未治期(the duration of untreated psychosis, DUP)，改变不良预后，减少功能残疾。,症状学评估,评定工具：前驱症状量表（the Scale of Prodromal Symptoms，SOPS）（Miller et al., 2003）阳性症状和阴性症状评定量表（Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS）（Kay et al
13、, 1987）Montgomery-Asberg抑郁量表(the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS)( Montgomery& Asberg, 1979)评定时间：入组时、随访期每6个月评定一次。,评估内容(危险因素),一般情况评估：人口学资料、儿童期经历、发育史、既往史、家族史、个人史等。评估工具：自编一般情况调查表；自制的母孕期及母围产期调查表；回顾性的发育史调查表（参照美国流调PDF版本）；儿童期经历问卷（Bernstein,1998）；自编躯体疾病史量表；（参照庄明哲早期干预研究）家族史量表(SIPS中的分量表)评定时间：
14、入组时评定。,社会心理评估：家庭环境（家庭环境、父母教养方式）、压力与应对（生活事件社会支持、自尊水平、应付方式）、病前适应与功能（生活质量及总体功能）等。评定工具：（1）家庭环境：家庭环境量表中文版（FES-CV）（汪向东,1999）（2）压力与应对 生活事件量表（LES）（汪向东,1999） 领悟社会支持量表（PSSS）（汪向东,1999）（3）病前适应与功能 功能大体评定量表（Global Assessment of Functioning scale, GAF）（American Psychiatric Association 1994），在SIPS中评估 自尊量表（SES）（汪向东,
15、1999） 应付方式问卷（汪向东,1999）评定时间：家庭环境量表中文版、自尊量表和应付方式问卷仅基线评估。其余量表入组时、随访期每6个月评定1次。,神经认知评估,神经认知评估包含下列认知领域及其测验：认知领域测验 信息处理速度连线测验（TMTA） 精神分裂症简易认知评估：符号编码词语学习 霍普金斯词语学习测验修订版（HVLT-R）视觉学习简易视觉记忆测验修订版（BVMT-R）工作记忆Stroop色词测验注意/警觉性持续操作测验（CPT）评定时间：入组时、随访期每6个月评定1次。,转化为精神病综合症为下面三种情况之一：（1） 达到SIPS精神病综合征标准（POPS），符合下列两个标准之一者：
16、要求同时满足（A）和（B） (A) 阳性精神病症状以精神病的强度水平存在(评分水平为“6”): 异常思维内容、多疑/被害、或者妄想性的夸大和/或 幻觉强度的知觉异常和/或言语不连贯或不能被理解 (B)任何符合(A)标准的症状有足够的频率、病程或者紧急度： 至少有一个（A）中的症状已经发生了1个月，且每周平均 至少有4天发生，每天发生至少1个小时。或者 症状严重混乱或者危险。 说明:(A)标准是指SOPS中的P1-P5部分(即阳性症状部分)中1个或多个条目得分为“6”,即说明症状达到精神病水平，而且须同时满足（B）标准，则可判定目前患有精神病或转化成了精神病。,（2）符合DSM-分裂样障碍标准，
17、下列2项以上，均应在一月内的（如经有效成功的治疗，限期可以较短）显著较长时间里呈现。妄想；幻觉；言语紊乱（例如，经常言语离体或言语不连贯）；明显的紊乱或紧张症行为；阴性症状，即情感平谈、言语贫乏、或意志减退。注：如妄想荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议，或有2个以上声音在互相对话，则仅需1项便已足够。,综合症转化的早期诊断评估,随访精神病风险综合征转化为精神病（psychosis）综合征？及时进行转化的评估在非随访面谈期，要每3个月电话随访一次，对于症状明显、症状不稳定的受试者，要加大随访次数。受试者在随访期只要符合“精神病综合征”即为研究终点。,排除标准,排除分裂情感性精
18、神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍（1）既无重性抑郁、躁狂、或混合发作同时出现于急性症状期，（2）如在急性症状期出现情感（心境）发作，其持续时期与急性期或残留期相比均明显较短。 排除物质或一般躯体情况： 此病情并非由于某种物质（例如，某种滥用药物，某种治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理效应。 一次发作（包括前驱、急性、及残留期）至少持续1月但不超过6月。,伦理问题的思考和讨论,你认为使用这些量表来进行前驱症状的预测判断以及治疗会涉及到哪些伦理问题？如何操作能更好地符合伦理要求？,现况：目前大多数主动求医的风险综合征患者最终选择研究中心而非专科治疗门诊知情告知：明白他们的症状是精神病风险
19、综合征，该过程首先要签署知情同意书，明确什么是精神病以及参与研究的获益和风险。精神病的严重性？减少疾病严重性的可能前驱期的识别提供有效治疗疾病转化时尽早提供治疗定期修改风险评定,避免病耻感?不告知其精神病风险的信息患者将来因剧烈和失控的行为导致负面的社会影响和住院治疗，产生更大的病耻感。不告知，不作为，可能导致的治疗延误将危害确实有风险综合征的患者。违背了患者知晓自身病情的公民自由和权利。得知有精神病风险后产生焦虑，也能从中获益。对疾病的深刻认识以及密切随访有助尽早确诊。减少首次精神病发作对家庭和个人的重大危机感预期性的焦虑有助于减少疾病的打击和潜在的破坏性混乱。,案例,案例1 阈下的阳性症状
20、综合征案例2 短暂间歇的精神病综合征案例3 遗传风险和功能恶化综合征,ASD,孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder)孤独症Asperger 综合征（AS）广泛性发育障碍未分类型主要特征社会互动性交往障碍沟通障碍兴趣范围狭窄和行为刻板重复其他,预后：60%以上社会适应不良，生活不能自理，给社会家庭带来巨大经济和精神负担。经费负担（美国）：160万美元/人流行病学诊断现状：缺乏生物学标记，临床诊断为主，早期阶段症状不典型。8-18个月症状逐渐浮现，但两岁前确诊存在一定的困难。尽早干预充分利用大脑早期的可塑性，可有效增进认知功能和社交技能。早期强化干预治疗是唯一被证实对所
21、有ASD都有效的治疗方式,婴幼儿孤独症检测表,M-CHAT: Checklist for Autism in toddlersEASI：Early Autism Screening Items）PASS-IT: Pictural Autism Screening Scale for Infant and Toddler)ABC: Autism Behavioral ChecklistCARS: Childhood Autism Rating ScaleADI-R&ADOS, DISCOITBRS: Infants and Toddlers Behavior Rating Scale BSID:
22、 Bayley Scales of Infant Development),早期探查,婴幼儿健康体检时进行常规孤独症早期筛查遗传风险提示孤独症广泛表型(BAP)同胞可能的辅助检测指标脑电生理：感觉门控P50变异面谱识别（fMRI)提高家长、社区儿保医生、医院儿科医生对孤独症的认知和知晓率,进行早期探查的特异性症状,交互性注意，共同注意，分享注意，要求性注意和表白性注意象征性扮演游戏能力社会性趋向10-24个月出现发育性倒退或停滞注意他人的情绪，对他人的情绪反应动作模仿脸部信息处理颜面加工存在缺陷，影响与社交有关的视觉感知,小结,中华人民共和国精神卫生法第一章总则第三条：精神卫生工作实行预防为主的方针，坚持预防、治疗和康复相结合的原则。他山之石可以攻玉心想事成,
