1、1,14.7 高压氧在眼科的应用,黄佩刚(中南大学湘雅医院眼科),2,一、概述,在眼科疾病的治疗中，高压氧有着比较广泛的应用领域，对视网膜动静脉阻塞、视网膜震荡、视神经炎、视神经挫伤、角膜移植等都有不同程度的治疗效果。但是随着临床实践的不断深化，人们也发现高压氧对眼部存在一些不良影响，诸如近视、晶状体混浊、视野缺损、视力下降，甚至失明等。目前对这些情况的发生机理尚不十分明了。因此高压氧在眼科疾病治疗中的应用具有较大的探索空间。,3,（一）眼球的结构 眼球由眼球壁、眼球内容物、眼眶以及眼的附属器组成。眼球壁分三层：外层为角膜和巩膜，中层为虹膜、睫状体和脉络膜，内层为视网膜。眼内容物由前到后为房水
2、、晶状体和玻璃体。附属器包括眼睑、结膜、泪器和眼外肌。,4,正常眼部矢状面,5,眼 球,6,正常眼底,7,（二）高压氧对眼部组织的作用 1.高压氧对角膜的影响 高压氧对角膜曲率没有影响。0.2MPa氧压下，氧气可经角膜渗透到房水中。高压氧有助于移植角膜的成活，促进角膜手术引起的混浊恢复透明。 2. 高压氧对房水及眼压的影响 （1）高压氧治疗可成倍地提高房水氧分压，并可抑制房水中自由基的产生。 （2）高压氧治疗对眼压基本没有明显的即时影响。,8,3. 高压氧对晶状体的影响 （1）长疗程的高压氧治疗有可能引起晶状体混浊，加快白内障的发生和发展，其机制与自由基氧化损伤有关。 （2）高压氧对某些患者的
3、屈光状态有影响，引起近视，这可能与晶状体代谢改变引起屈光能力变化有关。,9,4. 高压氧对视网膜的影响 视网膜结构和功能复杂，代谢旺盛，脉络膜是视网膜供养的唯一来源。高压氧使视网膜血管收缩,但由于血氧含量的提高和弥散能力的增强,0.25MPa氧压下视网膜氧分压仍可较平时提高4倍。由于视网膜血管收缩、血流量减少，可能造成其它营养物质供应不足和代谢产物聚积，引起视网膜功能障碍。,10,（三）高压氧治疗眼病原理 1. 提高血氧分压、血氧含量和组织氧储存量，加强氧在组织中的有效弥散，因而能迅速纠正眼底组织的缺氧状态，促进视功能恢复。 2. 高压氧使视网膜血管收缩，对抗毛细血管扩张，减少水肿、出血。 3
4、. 提高视网膜组织和房水内的氧分压，改善视网膜和角膜的供养状态。 4. 加速侧枝循环形成，使栓塞部位重新恢复血液供应。,11,（四）高压氧眼科适应症 主干 动脉栓塞 视网膜血管病变 分支 主干 静脉栓塞 分支 视网膜静脉周围炎 中心性浆液性脉络膜视网膜炎 视网膜震荡 2. 视网膜乳头病变：包括视神经炎、视神经萎缩、 视乳头水肿、缺血性视乳头病变、皮质盲 3. 其它：视网膜色素变性、葡萄膜炎、角膜炎、 青光眼，以及角膜移植术后等。,1. 视网膜病变,12,（五）高压氧对眼的毒副作用及预防 1. 长期高压氧治疗（连续150次以上）可引起近视和白内障，致视力下降。有人认为近视的改变是发生白内障的先兆
5、，主要是高浓度的氧对晶体蛋白氧化而造成的损害，形成高密度大分子聚合物，致晶体混浊。 预防：可分阶段治疗及给予抗氧化剂。,13,2. 高压氧治疗可引起眼底血管收缩，造成眼底缺血，可在进舱前半小时给予血管扩张剂，或采用吸入含5%二氧化碳的高压混合氧，使眼底血管扩张，增加血流量。 3. 妊娠头三个月应用高压氧要慎重，以免影响胎儿视网膜。 4. 新鲜眼内出血者，应暂缓高压氧治疗。,14,二、高压氧在眼科疾病中的应用,（一）视网膜动脉阻塞 不常见，后果极为严重，网膜发生急性缺血，营养中断、机能障碍，常迅速失明。【病因】 动脉痉挛，动脉壁改变，血栓形成发生阻塞。,15,【临床表现】 1.视网膜中央动脉主干
6、阻塞。 （1）突然发生，一眼无痛性完全失明。 （2）外眼正常，瞳孔直接光反射消失，间接存在。 （3）眼底：乳头白，边界模糊，后极部网膜水肿，灰白色。动脉细，呈线状；静脉也变细，串珠状。黄斑部呈樱桃红点。,16,视网膜中央动脉阻塞,17,2.视网膜动脉分支阻塞 在该动脉分布区的视网膜呈灰白水肿，有时见到阻塞部位。【一般治疗】 1.血管扩张剂，解除血管痉挛。 2.立刻吸入亚硝酸戊酯0.2ml/安瓿。 3.舌下含化硝酸甘油片0.30.6mg。,18,4.皮下或肌注乙酰胆硷0.10.2g。 5.按摩眼球。 【高压氧治疗】 提高血氧张力，增加血氧含量，改善组织缺氧。高压氧疗应在发病后46小时以内开始。
7、【预后】一般预后不佳，若在4小时以内解除阻塞，可保留部分视力，若阻塞时间超过4小时，恢复者罕见。,19,视网膜中央动脉分支栓塞,20,（二）视网膜静脉阻塞 较常见，中央静脉或分支均可受累。完全阻塞者，预后差。 【病因】 血流动力学因素，血液成分改变，血管本身改变。 【临床表现】 1.多发生于单眼，视力减退。 2.眼底 视乳头水肿，边界模糊，静脉曲张、脉细。 乳头后极部网膜有大量放射状火焰状出血。 3.仅一个分支阻塞，则发生相应区网膜缺血、水肿，呈扇形。,21,视网膜静脉阻塞,22,视网膜静脉分支阻塞,23,【一般治疗】 1.无特效方法，去除病因。 2.用抗凝药物如肝素、双香豆素。 3.尿激酶（
8、溶血栓药）及皮质类固醇。 【高压氧治疗】 提高氧分压和抑制血管增殖因子，抑制新生血管。高压氧治疗开始越早越好。 【预后】 若反复出血，可继发青光眼，最后失明。,24,(三）视网膜静脉周围炎 多见于2040岁男性，双眼反复发生，视网膜及玻璃体出血。 【病因】原因不明，一般认为系结核引起视网膜局部过敏反应。 【临床表现】 1.早期病变发生在周边部网膜小静脉，出血少，无症状。出血量多时流入玻璃体,有眼前黑影,视力下降。,25,2.眼底：玻璃体混浊，周边网膜静脉旁有白鞘、出血。晚期因有广泛血管闭塞，网膜大面积缺血，新生血管形成，增殖性网脱。【治疗】 1.病因治疗：抗痨及用抗生素。 2.肾上腺皮质激素。
9、 3.新鲜出血者,用止血药物。玻璃体切割(半年后)。 4.周边病灶可用激光光凝，以封闭病灶。 【高压氧治疗】 提高氧分压，氧含量增加及抑制血管增殖因子。,26,视网膜静脉周围炎,27,（四）中心性浆液性脉络膜视网膜病变 多见于2045岁，男女，常为单眼发病，有自愈者，亦可反复发作。【病因】多数认为与脉络膜毛细血管通透性改变有关。【临床表现】 1.视物模糊，视物变形。 2.眼底：黄斑区水肿，有反射光圈，中心凹反光消失，在水肿区有黄色渗出小点。,28,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,29,【一般治疗】 1.一般可自愈，无特殊药物治疗。 2.皮质类固醇对本病有害无益，应禁用。 【高压氧治疗】 能迅速提
10、高氧张力，增加血液和组织中氧含量，改善组织供氧状况，改善组织因缺氧、水肿所引起的继发性损害。,30,（五）视网膜震荡 在眼外伤中较常见，早期治疗效果较好。 【病因】 挫伤后色素上皮有较广泛损害，造成屏障功能破坏，以致脉络膜液体侵入视网膜下致水肿。,31,视网膜震荡,32,【临床表现】 1.视力明显减退，与黄斑受累程度有关。 2.眼底：常累及后极部，乳头周围网膜呈灰白色，水肿、出血、渗出。 【一般治疗】 1.应用血管扩张剂，可减轻水肿、渗出反应。【高压氧治疗】 可使视网膜脉络膜供氧增加，从而矫正视网膜缺氧状态，对部分患者有较好疗效。,33,（六）视神经炎 可发生在视神经的眼内段或球后部分。根据发
11、炎部位不同，分为视乳头炎及球后视神经炎两大类。 【病因】全身急性炎症、中毒、其它（维生素B缺乏、哺乳期）。 【临床表现】 1.可分为急性和慢性。急性多见于青少年，起病急，视力急下降，眼球运动有牵拉痛，视野缩小。,34,2.眼底 视乳头炎时，可见乳头充血，边界不清，网膜常有水肿渗出。球后视神经炎眼底基本正常。【一般治疗】 病因治疗和支持疗法 能量合剂、血管扩张剂、护神经药、皮质类固醇。【高压氧治疗】 改善供氧状态，防止在短期内进一步恶化。,35,视神经炎,36,（七）视神经萎缩 是严重的视网膜和视神经各种疾病的最终结局。【病因】 1.原发性 颅内占位病变、视神经管骨折、球后视神经炎。 2.继发性
12、 长期视乳头水肿或严重视乳头炎，青光眼。【临床表现】 1.视力、视野、色觉障碍。 2.眼底：乳头色淡,边界清楚,视网膜动脉变细。,37,视神经萎缩,38,【一般治疗】 1.病因治疗 药物或手术。 2.支持疗法 血管扩张药，神经营养药，皮质类固醇。【高压氧治疗】 改善神经系统的有氧代谢，改善眼内微循环，为视网膜与视神经提供充足氧，促进视神经病变的逆转与视功能恢复。,39,（八）视乳头水肿 为视乳头非炎症性的阻塞性水肿，无视力障碍。【病因】 1.颅内肿瘤、外伤、炎症等引起颅内压增高。 2.其它 恶性高血压、肺心病、眼眶占位性病变。【临床表现】 1.头痛、恶心、呕吐，视力一般无影响。,40,2.眼底
13、 乳头充血，色红，边界模糊，呈菌形隆起。视网膜静脉曲张，乳头表面或附近网膜出血、渗出。 【一般治疗】 病因治疗 脱水剂治疗。 【高压氧治疗】 有缩血管效应，可迅速降低颅内压与眼压，促进网膜静脉回流，改善网膜血液循环，清除视乳头瘀血、水肿。,41,视乳头水肿,42,（九）缺血性视乳头病变 是营养视神经的小血管发生循环障碍，主要是阻塞、缺血。 【病因】 1.全身性疾病 高血压、动脉硬化、颈动脉栓塞、失血性休克。 2.眼部疾病 视网膜中央动脉或睫状后动脉梗塞、青光眼均可造成视乳头供血不足而发病。 【临床表现】 1.中年以上，突起视力下降，甚至失明。,43,2.眼底 乳头水肿，边界不清，局限性色淡，表
14、面出血、渗出。 3.视野 多见与生理盲点相连的大片视野缺损。 【一般治疗】 大剂量激素、血管扩张剂、护神经药，降低血压、改善灌注压。 【高压氧治疗】 改善视乳头供氧状片，改善微循环，减少乳头周围毛细血管渗出，消除视乳头瘀血、水肿，促进视功能恢复。,44,（十）皮质盲 是大脑枕叶纹状区、视觉中枢严重损害引起的视功能障碍。特点是中枢性失明，视神经、网膜正常。 【病因】急性脑缺氧、脑外伤、脑炎、中毒性脑病（酒精、CO中毒）、脑血管疾病（梗死与出血）。 【临床表现】突然发病，眼底及眼外均正常，视觉诱发电位（VEP）检查有异常。,45,【一般治疗】 1.病因治疗。 2.药物 激素、抗生素、血管扩张剂、脱水剂、护神经药。 【高压氧治疗】 高压氧治疗可提高血氧和脑脊液氧分压，改善脑缺氧；降低颅内压，减轻脑水肿；有助于侧支循环重建；可消除血管内气栓（使气体溶解）；对视中枢的直接效应。可提高神经兴奋性和传导性，恢复正常脑电活动。,46,（十一）视网膜色素变性 是一种先天有遗传倾向的慢性眼病。 【临床表现】 1. 从小开始有夜盲。 2. 随年龄增长、视野范围逐渐缩小，晚期呈管状视野，使患者行动缓慢。有时虽有1.2视力，但走路时双目盲视。 【治疗】 血管扩张剂、组织疗法、高压氧。,47,视网膜色素变性,
