1、肾细胞癌诊断治疗指南,流行病学及病因学病理临床表现诊断治疗手术并发症预后影响因素遗传性肾癌诊断和指南随诊肾癌诊治流程图,一、流行病学及病因学,肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2：1。城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。,二、病理,大体分类组织学分级分期分期图,（一）大体,绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤 ，10-20为多发。多为于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病 者
2、仅占散发肾癌的2-4。遗传性肾癌则常表现为双侧，多发性肿瘤。,（二）分类,推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准。此分类分为透明细胞癌60-85、乳头状肾细胞癌 或称为嗜色细胞癌7-14、嫌色细胞癌 4-10、集合管癌1-2和未分类癌。,肾癌的病理分期,（三）组织学分级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、 级为中分化、级为低分化或未分化）,（四）分期,推荐采用2002年AJCC =American Joint Comm
3、ission for Cancer Staging美国癌期划分联合委员会的TNM分期和临床分期 。AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结 ，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。,2002年AJCC肾癌的TNM分期,原发肿瘤Tx：原发肿瘤无法评估To：未发现原发肿瘤T1：肿瘤局限于肾内，最大径7cm,T3:肿瘤侵及主要静脉、肾上腺 、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a肿瘤侵及肾上腺 或肾周脂肪组织和或肾窦脂肪组织 ，但未超过肾周筋膜 T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支
4、（含肌层）或隔下下腔静脉 T3c肉眼见肿瘤侵入隔上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4：肿瘤浸润超过肾周筋膜,区域淋巴结,Nx:区域淋巴结转移无法评估NO：无区域淋巴结转移N1：单个区域淋巴结转移N2:一个以上区域淋巴结转移,远处转移,Mx:远处转移无法评估Mo：无远处转移M1：有远处转移,推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期,2002年AJCC肾癌临床分期,I ： T1 N0 M0II： T2 N0 M0III：T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0 T3a N0 M0; T3a N1 M0; T3b N0 M0 T3b N1 M0; T3c N0 M0 ; T3c N1 M
5、0IV: T4 N0 M0; T4 N1 M0; 任何T N2M0 任何T 任何N M1,三、临床表现,经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15。无症状肾癌的发现率13.8-48.9，平均33。10-40的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。30为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。,四、诊断,肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。,1、推荐必需包
6、括的实验室检查项目,尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶,2、推荐必需包括的影像学检查项目,腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描 。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）,3、推荐参考选择的影像学检查项目,以下情况可以选择腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期III期的患者,头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超
7、声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者,4、有条件地区及患者选择的影响学检查项目,肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴别诊断正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价,5、不推荐的检查项目,穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需
8、了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。,不推荐穿刺活检作为常规检查的依据,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率0.031% 影像学检查准确率高达95以上,Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,五、治疗,综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。
9、依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌的治疗局部进展性肾癌的治疗转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗,（一）局限性肾癌的治疗,指2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为I、II期。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐加区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。,1、根治性肾切除术,根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾
10、门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺 正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。根治性肾切除术 死亡率约2，局部复发率12。,2、保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）,NSS 适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者及双侧肾癌。 NSS 相对适应
11、症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等） NSS适应症和相对 适应症对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应症：临床分期T1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。,保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）,NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,不推荐选择肿瘤剜除术资料散发性癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。局部复发率0-10，肿瘤=T3期的肾癌、曾忧患肾手术史及其他非手术适应
12、症应视为腹腔镜手术禁忌症。,4、微创治疗,射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，不推荐作为外科手术治疗的首选方案。如进行须向患者说明。适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于4分,八、遗传性肾癌的诊断和治疗,已明确的遗传性肾癌包括：1.VHL综合征2.遗传性乳头状肾癌3.遗传性平滑肌瘤病肾癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)综合征,（一）遗传性肾癌的诊断要点,患病年龄以中青年居多，有无家族史常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点有上述综合症的其他表现，如VHL综合症可合并中枢神经系统及视
13、网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变检测证实相应的染色体和基因异常,（二）遗传性肾癌的治疗,VHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径=3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术大部分遗传性肾癌与VHL综合症的治疗方法和原则相近,九、随诊,目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤各期肾癌随访时限：1、T1T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。2、T3T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。3、VHL综合症治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查,常规随诊内容,病史询问体格检查血常规和血生化检查：肝肾功能以及术前检查异常的生化指标，如血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如碱性磷酸酶异常升高或和有骨转移症状如骨痛，需要进一步骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合症的表现胸部X线片腹部超声波检查,肾癌诊治流程,肾癌诊治流程,谢谢,
