1、抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防,一 抗血小板治疗的重要地位,二 阿司匹林与胃肠道损伤,三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略,四 总结,主要内容,一. 抗血小板治疗的重要地位,心血管疾病一级预防建议,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S,冠心病基础治疗药物：, 受体阻断剂 ACEI或ARB 他汀类药物 抗血小板药物 （如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制剂或GPb/a受体拮抗剂等）,二. 阿司匹林与胃肠道损伤,1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系,Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenterol研究结果示： 双联抗血小板治疗消化道出
2、血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增加7倍 PCI术后患者发生消化道出血风险约为1 消化道出血的总体死亡率达到15,Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果： 即使阿司匹林为50162 mg低剂量时，与对照组相比，消化道的出血率仍然增加 单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血风险均呈增加趋势 当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险,阿司匹林与胃肠道出血率的关系,PCI术后胃肠道出血总体发生率在2%4%，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，而且联合抗血小板治疗的风险更高,阿
3、司匹林与胃肠道出血率的关系 结论,2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系,阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系,阿司匹林与氯吡格雷比较,3.阿司匹林致消化道损伤相关因素,药物剂量 患者的年龄 既往有消化道溃疡病史 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染,4. 消化道出血风险评估与预防,消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险,John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782,风险 5 倍P0.0001,出血患者 12.8%,未出血患者 2.5%,30天死亡率( % ),33676,33419,33
4、157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(天),患者例数未出血出血,N=34146,出血事件显著增加30天死亡风险,(OASIS 注册/OASIS-2及CURE),消化道出血风险评估内容,高龄、低体重、女性及基线Hb等伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药患者的依从性,三.消化道出血高危人群的识别与处理策略,消化道出血高危人群,年龄65岁有消化道溃疡或出血病史且合并Hp感染联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治
5、疗。,减少胃肠道出血分析步骤,ACCF/ACG/AHA 2008专家共识J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17,抗血小板药物消化道损伤的处理,1.停用抗血小板药物：,抗血小板药物消化道损伤的处理,2.关于替代治疗：,对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防,N Engl J Med. 2005, 20:233ACCF/ACG/AHA 2008专家共识,氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（20mg bi
6、d)组（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%13.4%),抗血小板药物消化道损伤的处理,3.消化道损伤的治疗：,应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。,4.Hp根除治疗：, 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp 目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程1014天,抗血小板药物消化道损伤的处理,四. 总结,总结,1. 阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防2. 对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑）,总结,3. 双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI4. PCI术后联合抗血小板治疗存在出血风险，要做好出血风险评估，高度关注出血高危患者，预防为主（PPI），对症干预（局部处理）5. 发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险，出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。,谢谢！,
