1、卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）必授课标准课件,卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会 2012年5月,抑郁障碍的诊治,指定教材,中国精神疾病防治指南实用版中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编北京大学医学出版社，2010，第一版ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版社,2018/7/31,3,内容与要求,掌握：抑郁发作和复发性抑郁的临床表现ICD-10诊断标准规范化治疗流程药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理自杀风险评估与处理熟悉：疾病的整体特征特殊临床问题的处理,抑郁发作的临床表现,由一组症状（ICD-10要求至少4个
2、以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为“抑郁状态”ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别,“抑郁状态”概述,典型症状,心境低落兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠,澄清“心情低落”,最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？有过很悲观
3、的想法吗？若有，则转入自杀危险评估,澄清“兴趣和乐趣丧失”,是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？可转入“精力下降”的问题有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？,澄清“精力下降”,觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？,其他常见症状,澄清注意力下降最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能
4、听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？,澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？,澄清睡眠障碍,最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？,澄清食欲下降、体重下降,最近胃口怎样？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉
5、或者别人说你瘦了吗？,澄清自杀并进行危险性评估,有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？,心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？,澄清焦虑、躯体症状等,以前身体上有什么重大疾病吗？是否在服用其他药物？有没有饮酒习惯？有没有使用违禁药品？比如？,必须询问器质性和精神活性物质,复发性抑郁的临床表现,澄清以前是否有类似发作,以前是否有类似的情况发生
6、过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？,一定不要忘记询问,以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？,抑郁发作的ICD-10诊断要点,典型症状至少2条心境低落兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳,其他常见症状至少2条思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越自伤、自杀观念或行为睡眠障碍食欲改变/伴体重变化,ICD-10诊断要点之症状学标准,符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中
7、的4条，则构成“躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒2小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降体重下降（1个月内下降5%以上）对符合者，应标明：“伴躯体症状”躯体综合症表明“内源性抑郁”,对症状的特别归类躯体综合症,病程标准,符合症状学标准的临床相持续存在2周以上,轻度：2条典型症状+2条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续中度：2条典型症状+4条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难重度：3条典型症状+4条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务轻、中度发作应
8、标明：伴或不伴躯体症状重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状,轻、中、重度的标准,复发性抑郁的ICD-10诊断要点,既往有抑郁发作，无论轻、中、重度包含“心因性抑郁”、“反应性抑郁”、“季节性抑郁”等不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合症”,规范化治疗流程,抑郁障碍规范化治疗流程,药物治疗原则和常用剂量,提高有效率和痊愈率最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能预防复发高复发性疾病，复发率50%,治疗目标,药物治疗同样遵循“单一、足量、足疗程、个体化”的基本原则鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，更应注意适时、恰当的心理治疗
9、出于自杀风险防范，MECT也是重点考虑的治疗方法,药物治疗原则,急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。单药治疗6-8周观察才考虑换药或者合并用药巩固期：4-6个月，尽量用治疗剂量维持期：首发者维持治疗6-8月2次以上复发者，至少2年以上,治疗分期,TCAs：三环类抗抑郁药SSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂SNRIs：5-HT/NE双重再摄取抑制剂NDRIs：NE/DA双重再摄取抑制剂NaSSAs：5-HT和特异NE能抗抑郁剂,常用抗抑郁剂,阿米替林：amitriptyline氯丙咪嗪：clomipramine多虑平：doxepine另：四环类常用马普替林，米安舍林等,TCAS：常用药物,氟西汀（百
10、优解）：fluoxetine帕罗西汀（赛乐特）：paroxetine舍曲林（左洛复）：sertraline氟伏沙明（兰释）：fluvoxamine西酞普兰（喜普妙）：citalopram左旋西酞普兰（来士普）：escitalopram,SSRIs:常用药物,文拉法辛（venlafaxine）治愈率高于SSRIs和TCAs起效较快，在服用后2周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好米氮平（mirtazapine）对睡眠障碍突出的患者较适用二者联合用药有临床研究证据,SNRIs和NASSAs常用药物,抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见
11、射精延迟）心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失常）镇静作用也比较常见可导致转躁（SNRIs相对突出）禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；正在使用MAOIs者慎用：12岁；孕妇（阿米替林除外）,三环类药物常见副反应,胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中5HT3受体的作用，程度因人而异）；也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系统症状；相当一部分患者会出现性功能障碍；少数患者出现转躁；,SSRIs/SNRIs/ NASSAs常见副反应,停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用SSRIs类
12、药物也可消除，故应逐渐减药。SSRIs类药物不会出现依赖现象中枢五羟色胺综合征（中枢CSS）：消化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡,特殊的副反应,一般原则：多数不良反应轻微，通常在7-10天后消失首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理方法，可以提高患者的依从性需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选择更为个体化的药物种类或剂量*在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的对失眠可以临时使用短效睡眠药物；对焦虑可短时使用抗焦虑药物。,常见副反应处理原则,常用剂量范围及特殊注意事项,适应证严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不
13、佳有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑郁药治疗者禁忌证严重脑疾病；严重感染,MECT治疗,疾病整体特点临床特殊情况的讨论,43,疾病的整体特点,具有自限性，平均病程6-8个月以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维和意志行为障碍多为继发或伴发与心理社会因素、生理阶段关系密切与躯体疾病和其它精神障碍关系密切经常是伴发或继发表现，或者危险因素,自杀风险评估与处理的基本原则,常规询问和评估自杀观念和行为注意运用沟通技巧注意澄清自杀的影响因素家族自杀史、既往自杀史、心理-社会应激因素自我中止的信念制定防范措施并保证执行门诊的知情告知病房的留陪住、重点巡查、加强治疗,
14、46,特殊临床问题的讨论,至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期在此2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准可以与抑郁发作重叠双重抑郁在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然后陷入持久的心境恶劣,心境恶劣的临床表现与鉴别,伴有明显激越的抑郁发作的治疗建议,选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等治疗早期可考虑合并苯二氮卓类药物（如罗拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮2-4mg/d口服）,49,伴有精神病性症状发作的治疗
15、建议,选择第二代或者第一代抗精神病药物剂量可根据精神病性症状严重程度调整对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综合征通常在症状控制后继续服用1到2个月,50,伴有强迫症状的治疗建议,选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀和氟西汀通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米帕明150-300mg/d，氟伏沙明200-300mg/d，舍曲林150-250mg/d,51,伴有躯体疾病的治疗建议,几种常见的情况 - 抑郁作为躯体疾病症状之一；脑卒中 - 抑郁作为躯体疾病的心因性反应 - 躯体疾病诱发抑郁发作 - 躯体疾病与抑郁共病治疗建议：安全性高，不良反应少的SSRI或SNRI类药物；前两者对症治疗原则；
16、后两者按抑郁障碍治疗原则,52,老年患者的治疗建议,老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响老年患者生理机能减退对用药的衡量特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和处理总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限,53,儿童患者的治疗建议,儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则，公斤体重换算原则，终治疗剂量 未必低于常规推荐剂量最常选用的儿童抗抑郁剂为舍曲林,54,难治性抑郁的概念,首先符合ICD-10抑郁发作诊断标准用现有的2种或以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限），足够疗程（6周以上）均无效或收效甚微,55,“难治”的原因分析,诊断是否准确？是否伴有精神病性症状？是否得到适当的治疗（足量足疗程）？不良反应是否影响达到治疗的有效剂量？治疗的依从性？用药方式？治疗结果是如何评价的？是否共病躯体疾病或其它精神障碍？是否存在其它干扰治疗的因素？,56,难治性抑郁的治疗策略,增加抗抑郁剂的剂量合并增效剂两种不同类型或不同药理机制的药物联用 -SSRI与SARI，如氟西汀（日）合并曲唑酮（晚） -SSRI与SNRI/NaSSA联用 -SNRI和NaSSA联用合并电休克或社会-心理-生物等综合措施,57,谢谢!,
