1、细菌性感染常见病原菌及药物选择,药剂科：XXX,主要内容,一、抗菌药物临床应用基本原则,治疗性应用基本原则,缺乏细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的临床或实验室证据，以及病毒感染者，均无应用抗菌药物指征,临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送检，尽早明确病原菌和药敏结果,临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可给予经验治疗,选用适宜的品种，应用恰当的剂量、给药途径、给药次数，用药疗程恰当，谨慎联合用药,预防性应用基本原则,04,腹膜
2、透析管植入术建议预防使用1次，一代头孢隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药,二、抗菌药物临床应用管理,美罗培南、亚胺培南、比阿培南、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、两性霉素B、伊曲康唑注射剂、伏立康唑,三、我院三季度细菌耐药情况监测,8,四、细菌性感染常见病原菌及药物选择,8,抗菌药物的经验治疗,临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可给予经验治疗,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,常见病原菌：A组溶血性链球菌；少见：C组或G组溶血性链球菌首选青霉素，可选用青霉素G，或口服阿莫西林青霉素过敏，可口服四环素或氟喹诺酮类，大环内
3、酯类须参照当地药敏情况给药前留取咽拭子培养可选用口服一、二代头孢，不能用于青霉素过敏性休克患者疗程10天,急性气管-支气管炎,病毒感染多见，多数自限性对症治疗，不应常规使用抗菌药物少数：肺炎支原体、百日咳博德特菌，选用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类；肺炎衣原体，可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类,AECOPD,抗菌药物治疗指征：脓性痰，伴呼吸困难加重和/或痰量增多常见流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，少见肺炎支原体AECOPD2项时，应考虑PA感染可能，需选用有抗PA活性抗菌药物近期住院史经常（每年4次）或近3个月抗菌药物应用史病情严重(FEV110 mg/d）痰培养,支扩合并感染,常
4、见PA、流感嗜血杆菌，其次为肺链、金葡，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌痰培养PA感染危险因素参见AECOPD,CAP,痰标本涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养轻症且胃肠道功能正常：口服给药；重症：静脉给药，显著改善并能口服时改用口服药,HAP,早发HAP（入院2-5d发生）病原菌多为敏感菌，预后较好晚发HAP（入院5d发生）病原菌以多重耐药菌为主，病死率高下呼吸道标本培养及涂片镜检；体温高、全身症状严重者应同时送血培养初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药CKD并发肺部感染60%-70%为细菌感染，以铜绿、肺克、鲍曼等G-菌多见，
5、 MRSA长期透析是感染MRSA的一个独立危险因素免疫功能低下者可见真菌或病毒感染吸入性肺炎，厌氧菌和需氧菌混合感染感染MDROs危险因素：近3个月抗菌药物应用史、近期住院5d、所在社区或病房耐药菌发生率高、存在发生HCAP危险因素、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗初始经验治疗7-14d，MDROs，延长至14d,有吸入性肺炎高危因素，覆盖厌氧菌，哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松+甲硝唑、莫西沙星或碳青霉烯类,尿路感染,常见病原菌急性单纯性上、下尿路感染：80%以上大肠埃希菌复杂性尿路感染：30%-50%大肠埃希菌，其次有肠球菌属、变形杆菌 属、克雷伯菌属、PA医院获得性尿路感染：尚有葡萄球菌属、念珠菌属
6、清洁中段尿培养急性单纯性下尿路感染初发患者，口服给药，3-5d急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状患者，注射给药，退热后改口服，疗程2w，反复发作性肾盂肾炎疗程需更长尿管相关，尽早拔除或更换导尿管绝经后妇女反复尿路感染，注意妇科疾病抗菌治疗无效，全面尿路系统检查，排除或处置其他病因,细菌性前列腺炎,常见病原菌急性：多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体慢性：大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属多粘菌素类急性：中段尿培养或血培养；慢性：前列腺液培养急性疗程4w；慢性疗程1-3个月，一般为4-6w,急性感染性腹泻,补充液体及电解质粪便常规、细菌培养及药敏病毒
7、及细菌毒素（食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物轻症口服给药；重症静脉给药，好转后并能口服时改口服血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药,血流感染（BSI）,一旦高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其流行病学资料综合考虑其可能病原，经验治疗血培养及感染相关其他标本培养疗程一般需用至体温恢复正常后7-10d，复杂性BSI需全身使用抗菌药物4-6w去除感染诱因，如移除导管、输液管，脓液引流，梗阻解除，清创等,导管相关性血性感染（CRBSI）,导管培养怀疑CRBSI时，拔除导管，同时对导管间断和导管皮下段进行培养多腔导管，对每一个导管腔进行
8、培养中央静脉导管，对导管尖端及导管静脉入口处进行培养血培养：导管和外周静脉各抽取血液,导管相关性血性感染（CRBSI）,有症状血透患者CRBSI治疗无法获取标本或其他感染源临床证据，只要从导管中取血得到阳性结果，就应对可能的CRBSI使用持续性抗菌药物治疗临时导管感染，拔管，其他部位重新置管金葡菌或假单胞菌属长期导管感染，拔管，其他位置留置临时导管；无替代位置，通过导丝更换感染导管；抗菌药物封管；真菌感染必须拔管普通G-菌或凝固酶阴性葡萄球菌导管感染，可不立即拔管，经验性静脉抗感染治疗，72h后症状消失且无迁徙性感染，可保留导管；症状持续或有迁徙性感染，拔管经验治疗包含万古霉素并覆盖G-杆菌：
9、三代头孢、碳青霉烯类、-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂；经验使用万古霉素者，发现CRBSI由甲氧西林敏感金葡菌引起，应换成头孢唑林,腹腔感染,肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌初始静脉给药，好转后并能口服时改口服感染病灶引流，外科处理感染部位标本送检,皮肤及软组织感染,侵袭性肺真菌病,念珠菌、曲霉、隐球菌常见治疗原则对尚未发生感染的高危患者可考虑预防性治疗对可能已发生感染的患者进行诊断性试验治疗对很可能已发生感染的患者进行经验治疗对确诊患者进行目标治疗重症：静脉给药，或静脉和口服序贯，不推荐常规联合用药；严重感染或初始治疗不能控制的感染，应采用联合治疗疗程6-12w或以上治疗基础疾病，增强
10、机体免疫功能,2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准,桑福德.热病.抗微生物治疗指南,-无活性；可能有活性；+有活性，三线治疗（临床疗效较差）；+有活性，二线用药（临床疗效稍差）；+有活性，一线用药（临床通常有效）,2006年侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),注：*剂量依赖性敏感,五、总结,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物抗感染治疗前，送检感染相关标本，尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用药物根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据给予经验治疗获知病原学检测及药敏结果后，及时根据结果，同时综合先前治疗反应调整用药方案,参考资料,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）上海市肾内科质控手册（2014版）2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准桑福德.热病.抗微生物治疗指南2006年侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),谢谢！,
