1、简化诊疗流程 强化血压管理从高血压指南变迁历程看血压管理趋势宁夏人民医院心血管科李卿慧,2,1977年，第一部高血压指南问世开启高血压疾病管理的探索之旅,JAMA.1977;237(3):255-261,3,3,国内外高血压指南日新月异，不断变迁,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,ESH/ESC,ESH/ESC,JNC1,4,JNC指南：历久弥新,JNC 7,JNC 8,首次提出高血压前期概念；,最精简、最循证、最可操作的JNC指南,5,聚焦ESC/ESH血压指南的变迁,首次提出血压管理概念,达标同时关注获益,JNC.Arch Intern
2、 Med.1984;144:1045-1057。 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357。,首次提出血压达标,英国NICE指南的变迁,中国高血压指南的变化趋势,第一部中国高血压指南,1999年指南,第一部参考中国心血管流行病学及大规模 RCT循证证据的指南,综合了各个指南的优势强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒 中中的重要作用,2005年指南,2010年指南,中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68,
3、透过指南的变迁看血压管理趋势,治疗策略：从治疗到管理,降压治疗：从复杂到简单,血压监测：从诊断到评估,JNC8第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的第一步,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,从复杂到简单,JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。,
4、JNC 指南：简化降压靶目标值,从复杂到简单,11,2013ESH/ESC指南：简化降压靶目标值,血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值140mmHg；舒张压90mmHg（DM患者85mmHg),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,从复杂到简单,简化治疗药物选择ESH/ESC指南：从六边形到四边形,2003年,2007年,绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用,2013年,实线：优先推荐的联合方案,实线：优先推荐的联合方案,Journal
5、 of Hypertension 2003, 21:10111053European Heart Journal (2007) 28, 14621536Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,从复杂到简单,13,JNC指南起始治疗推荐的变化,JNC8药物推荐同样化繁为简,JNC 8指南的一线降压药物推荐从5大类简化为4大类,从复杂到简单,14,JNC8 指南强调选择循证证据证实可以带来获益的降压药物,基于证据的降压药物以及剂量表,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,从复杂到简单,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,中度
6、血压升高低危/中危,显著血压升高高危/很高危,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物全剂量联合治疗,改为不同的两种药物联合治疗,三种药物全剂量联合治疗,2013ESH: 降压治疗策略：强调药物全剂量,J Hypertens 2013;31:1281-1357.,从复杂到简单,16,实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程),一般人群(不伴糖尿病或CKD),基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗,伴糖尿病或CKD人群,年龄60岁,年龄60岁,所有年龄，伴糖尿病，不伴CKD,所有年龄，伴CKD，伴或不伴糖尿病
7、,血压目标SBP150mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,非黑人,黑人,起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB单药治疗或联合治疗,起始采用CCB、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗,所有种族,起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物,增加药物或药物剂量的策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗,JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量,James PA, et
8、al. JAMA.2014Feb 5;311(5):507-20.,从复杂到简单,3. 使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案,2. 使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；,1. 使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；,为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：,透过指南的变迁看血压管理趋势,治疗策略：从治疗到管理,降压治疗：从复杂到简单,血压监测：从诊断到评估,Postgrad Med J (1993) 69, 255-267 Heart 1998;79:115117,血压监测技术的发展推动血压管理的进步,从诊断到评估,20,
9、各国血压监测指南推荐ABPM/HBPM的应用强调血压监测手段在疗效评估中的作用,2005年,AHA血压监测指南,2008年,AHA/ASHHBPM监测建议,ESC家庭血压监测指南,2008年,2011年,中国血压测量指南,Hypertension.2005;45:299-310Hypertension.2008;52:1-9;,Journal of Hypertension 2008, 26:15051530中华高血压杂志.2011;19(12):1101-1115,从诊断到评估,21,各国血压监测指南强烈推荐ABPM/HBPM的应用强调血压监测手段在疗效评估中的作用,2011年,澳大利亚血压
10、监测共识,2012年,日本家庭自测血压指南,ESH动态血压监测指南,2013年,2014年,加拿大血压教育项目指南,Journal of Hypertension 2012, 30:253266Hypertension Research (2012) 35, 777795,Journal of Hypertension 2014, 32:13591366Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 485e501,从诊断到评估,22,2013 ESH/ESC指南强调了诊室外血压（ABPM和HBPM）的重要性,有研究发现，ABPM和HBPM比诊室血压预测心血管
11、风险的价值更大。,研究显示，ABPM监测血压比诊室血压达标率要高一倍。,ABPM和HBPM有助于高血压的诊断。,从诊断到评估,23,2013年ESH动态血压监测立场声明列出ABPM相比诊室血压的7大优势,能提供比诊室血压明显更多的血压读数提供患者日常生活条件下的血压情况有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压显示夜间高血压可评估24小时血压变异性可评估降压药物的24小时降压疗效是比诊室血压更强的心血管疾病和死亡预测因子,Journal of Hypertension 2013, 31:17311768,从诊断到评估,24,Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010
12、; 55(6): 1301-3.,Its time to take this method seriously,家庭测量血压在血压诊断评估中的地位日趋重要,从诊断到评估,家庭自测血压对心血管事件的预测价值优于诊室血压,差异具有统计学意义，P0.05#PAMELA研究的心率数据未统计在内 MI:心肌梗死;TIA:短暂性脑缺血发作;CHF:充血性心衰;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植,Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-3.,从诊断到评估,26,准确测量血压是正确诊断高血压、以及评估降压治疗疗效的有效方法即
13、便在诊室测血压，也使用电子血压计首诊测量双侧上臂血压指导患者进行家庭血压监测必要时进行动态血压监测,HBPM 和ABPM的临床价值不仅体现在在高血压诊断，特别是在降压疗效评估中具有重要的地位,从诊断到评估,透过指南的变迁看血压管理趋势,治疗策略：从治疗到管理,降压治疗：从复杂到简单,血压监测：从诊断到评估,2013 ESH/ESC指南首次提出血压管理标志迈入血压管理时代,血压管理在指南中首次以独立章节出现，凸显其重要性，成为指南的一个重要亮点。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,从治疗到管理,29,如何管理群体血压？2013 AHA/ACC/C
14、DC联合建议书提出8大举措,检出所有需要管理血压的患者在临床实践/人群水平进行监测提高患者和医疗服务提供者的认知制定有效的诊断和治疗指南对初始和强化降压治疗进行系统化随访明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理减少患者接受治疗和依从治疗的阻碍，实施生活方式干预。利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施,2013 AHA/ACC/CDC血管管理联合建议书,从治疗到管理,30,2013 AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议同样聚焦血压管理,文中指出，有效的血压管理有助于实现2020年美国人群心血管健康改善20%、心血管疾病和卒中减少20%的目标。,Hypertension. publis
15、hed online November 15, 2013;,从治疗到管理,31,指南大力倡导高血压的社会化管理,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 Hypertension. published online November 15, 2013;,2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科学声明,从治疗到管理,32,荟萃分析显示社会化血压管理效果显著,针对20项比较社会化血压管理和标准治疗的研究，显示社会化血压管理可以使SBP多降低10 mmHg，血压控制率增加22%,Med Care. 2006 Jul;44(7)；646
16、-57.,从治疗到管理,33,针对37项研究的分析发现社会化血压管理有助于改善血压控制,方法：针对37项研究，血压管理中纳入了护士或药剂师结果： - 血压用药健康教育：显著改善血压（-8.75/-3.60 mmHg） - 护士参与血压管理：血压控制OR=1.69（1.481.93） - 初级保健诊所药剂师参与血压管理：血压控制OR=2.17（1.752.68） - 社区药剂师参与血压管理：血压控制OR=2.89（1.834.55）结论：社会化血压管理有助于改善血压控制,Arch Intern Med. 2009 October 26; 169(19): 17481755,从治疗到管理,34,血
17、压管理成效：美国高血压三率逐步提升,Kotchen TA,et al.Hypertension. 2011;58:522-538,从治疗到管理,跟着指南走，美国心脑血管防控成效卓著,Kotchen TA,et al.Hypertension. 2011;58:522-538,持续下降,持续下降,从治疗到管理,36,如何提高我国高血压管理水平，降低三率？,n=950,35615岁,n=272,02318岁,我国第2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率变化,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,面对我国不断攀升的高血压发病率和发病人群，如何找到血压管理的有效切入点是血管管理的重中之重,37,简化
18、诊疗流程 强化血压管理,高血压指南问世40年，血压管理理念3大变迁,诊断 评估,复杂 简化,治疗 管理,基于简化临床操作的理念，治疗目标和药物推荐逐渐化繁为简。,HBPM和ABPM是明确高血压诊断、有效评估降压疗效的有效方法。,从聚焦药物治疗到倡导全方位的社会化血压管理。,38,CCB的重要历程,长效CCB居首位,不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响,1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3.Lancet.2000;356:359-65;4. Circulation. 1995;92:1326-31;
19、5. Lancet.2004;364:849-57; 6. Lancet 2005;366:895-906; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72;,第一代CCB潜在缺陷的原因：,作用时间短、血压波动大、激活交感血管选择性低,导致卒中、心梗、心衰及死亡风险的增加,CCB的血管选择性存在差异,Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985,长效二氢吡啶CCB的特点,不受血浆肾素水平影响、对盐敏感型高血压患者更有效；降低血压变异性的效果最佳，对血糖血脂代谢无不良影响；具有延缓动脉粥样硬化进展的作用，有效降低卒中及冠心病风险。,Thank You!,
