1、医疗安全重点环节与医院危机管理,刘 宇,医疗安全管理理念的新进展,第一部分,医疗风险,医疗风险指在医疗过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者伤残或死亡后果的可能性。医疗风险贯穿诊断、治疗和康复的全过程，任何临床活动甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险。目前世界上，尤其是发达国家对医疗风险的界定、医疗风险的分担模式虽有所不同，但都很重视医疗风险的防范与管理工作。,一、国际患者安全观念变化,起因 上世纪末美国若干大案,医生误将化疗四个疗程总剂量当做一次剂量输注造成一死一伤助手标记手术部位错误造成好腿被截肢呼吸治疗师弄错病人导致气管插管错误拔除致病人死亡麻醉师搞错利多卡因和另一种麻醉
2、药造成病人死亡,IOM ,医疗风险,风险贯穿医疗过程始终这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（IOM）1999年公开发表的犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统报告。医疗系统并没有人们所期望的那么安全，该报告所披露的一组数据如今被广为引用：全美每年有44,00098,000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和AIDS，每年的经济损失达170亿290亿美元,IOM Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (2001),10,Establishing Aims for the 21st-centu
3、ry Health Care System 21世纪医疗系统质量改进目标,Safety （安全）Effectiveness （有效 适宜）Patient-centeredness （以病人为中心 ）Timeliness （及时）Efficiency （效率 - 科学合理）Equity （公平）Note that Safety is first among equals,医疗风险,国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。 研究表明，临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70%80%,而20%
4、左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系； 在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。,医疗差错类型,病人安全分级（医疗风险）,医疗风险的原因,现代医疗的“工业化”组织与“去人格化”环境低级错误（识别差错等）并不可笑管理流程缺陷是错误发生的真正原因流程持续改进是现代医疗管理的核心理念,国内医院管理认识改进,二、国内风险识别理论,医师风险之多元识别,三、PDCA理念及应用,PDCA循环,PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（Walter A.Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理学家戴明
5、（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序,PDCA循环,全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）,医院评审标准的评价结果 应用PDCA的循环方式表达,促进医院持续改进的进程,计划：分析现状提出问题诊断原因改进计划,执行：成立组织明确分工运行程序记录,检查：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施,处理：积累经验全面推广持续改进,促进医院持续改进的
6、进程,应用PDCA的循环的理论评价结果,评价结果与PDCA的关系,四、学习型不良事件管理,不良隐患管理,海恩法则：“每起事故的背后有30个征兆，每个征兆的背后有300个隐患”因此，通过建立有效的“报告系统”，发现征兆与隐患，及时纠正系统与流程缺陷,隐患管理与纠纷管理之差异,不良事件与病人隐患报告学习系统,强制型上报与学习型上报的区别,以上级监管为目标上报标准必须清晰无须鼓励上报的措施侧重警示发布适合全国、省、市运转,以自我改进为目标上报标准淡化需要有鼓励上报的措施侧重流程改进适合在医院内部运转,医疗风险控制重点环节,第二部分,一、针对重要医疗环节,1.事前控制 手术分级管理,2.事中控制 不良
7、隐患排除,北京协和医院医疗安全持续改进建议书 发出部门/科室： 接受部门/科室： 医务处 信息管理处 建议内容：2012001 取消门诊医生工作站中点选患者的功能 理由简述： 接诊医生在二次接诊患者时，习惯于从接诊列表中点选患者，而不是刷就诊卡，这就存在一种风险：点选患者错误，容易形成医疗隐患，目前已经发生多起因为点选患者错误而导致的纠纷。案例：患者张某，因脑出血于急诊就诊并开药，但因有另外的医生在处理其他患者时于HIS上直接点选患者姓名错误导致将其他患者的抗血小板药物开予该患者，该患者取药后服用造成危险。 回馈意见： （请于一个月内反馈到医务处）,3.事后控制 案例警示培训,二、针对重点医务
8、人员,案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后瘫痪关注：医师的“成长高危期” 普通医生都知道自己能做什么 大师是知道自己不能做什么的人,案例思考,监控信号,处于“高危成长期”的医师短时间内多起投诉曾发生重大医疗缺陷或事故医患沟通明显障碍与医院文化格格不入者,应对举措,告诫谈话制度强制培训制度暂停部分执业资格的措施绩效考核方法,最终效果,鼓励和帮助高危人员度过危险期适当抑制部分医师的冒进“冲动”促进医师行为的“合规化”坚决淘汰存在文化冲突的医务人员,三、针对高危险度病患,案例：20岁家中独子，患骶部恶性肿瘤门诊初诊即入院，家族众人欢天喜地送来医院采
9、用新技术手术，发生手术并发症死亡关注：社会意义上的“高危病患” 提问：案例中存在哪些高风险因素？,案例思考,监控信号,15-25岁独生子女来自城乡结合部恶性疾病欠缺感性认识面临巨大经济压力有心理疾病苗头的病患,应对举措,区别的重点对象（能治之病患，不治之家属）不同的知情告知（追求心理而非法律效果）辅助的应对方式（公证见证，意外保险）,最终效果,期待值降低到合理水平准备工作达到精细化一般治疗程序严谨无懈可击高风险治疗高度谨慎绝不冒险,四、针对患方期待值,期待值管理,不要盲目抬高病人的期待值,第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷 予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复 医生回房
10、间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡 提问：患者的“高危期”出现在何时？,案例思考,医院危机管理,第三部分,一、医疗纠纷危机应对,社会环境特点,普遍不信任和浮躁心理矛盾易扩大易暴发过于强调“维稳”信息传播迅速,处置对策 应对纠纷四项基本原则,公开透明原则 资料公开、观点公开法律至上原则 一切以法律为准， 不谋取非法利益，也不做无原则让步快速行动原则 在最快时间内追求纠纷的合理解决暴力不协商原则 一旦出现任何暴力或暴力威胁 协商立即中止,阳光行动计划,建立新医患协商机制的实际行动计划,阳 光 行 动 计 划一、加入行动计划的医疗机构在医疗纠纷协商中奉行以下基本原则公开透明原则资料公开、观点公开法
11、律至上原则一切以法律为准，不谋取非法利益，也不做无原则让步快速行动原则在最快时间内追求纠纷的合理解决暴力不协商原则出现任何暴力或暴力威胁时协商立即中止二、加入行动计划的医疗机构将采取以下建立医患互信的措施1.确保医患协商中的每一个进程都在承诺的时间内完成2.引入中立机构的评估意见作为协商依据3.根据侵权责任法的规定计算赔偿金数额4.医患协议达成后，如果患方认为协议不公平，医方承诺在患方返还因该协议而取得的所有利益的前提下，允许患方重新获得通过诉讼解决争议的权利三、加入行动计划的医疗机构将严格奉行如下行为准则1.不在医患协商中进行任何背离法律的私下交易2.如果医患协商中出现暴力或暴力威胁的情形，
12、医方将立即中止所有医患协商程序直至暴力或暴力威胁解除；如果出现严重暴力事件，医患协商程序将彻底终结且不得恢复。在医患协商中止或终结的情况下，患方仍可通过诉讼主张合法权利。,医患协商终止告知书患者及家属同志：关于你们与我院之间发生的医疗纠纷，我院自始至终本着尊重事实与法律的原则争取公平公正的和谐解决。为此，我们一度希望友好协商，同时也完全尊重患方选择司法途径主张权利。然而，由于你方最近采取一系列非法“闹事”和暴力或暴力威胁行为，事态已经发生严峻变化。对于你方严重背离法制轨道的行为方式，我院深表遗憾并予以严厉谴责，根据民法通则第58条之规定以及本院一贯遵循且不可动摇的“暴力不协商”原则，特别声明如
13、下：一、鉴于你方的暴力胁迫行为，医患协商的基础已经完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知发出时起，医患协商终止。二、此前我院与你方就本医疗纠纷达成的一切协议与让步，无论口头或书面，自本通知发出时起，一律无效。三、自本通知发出时起三年内，我院与你方不再进行任何协商。如果这期间出现我院与你方就本医疗纠纷形成的任何协议，无论该协议系口头或书面，无论是否盖有单位公章，均属你方胁迫下我院的非真实意思表示，该协议自始无效。四、即使在目前情况下，我院仍然尊重患方通过司法途径解决纠纷的选择并将配合完成所有诉讼法律程序，但这也是本医疗纠纷唯一可行的解决方式。,处置技巧 四点接触策略,重视第一感觉关注感、态度
14、感、效率感把握时间控制根据案件性质决定时间控制缓急运用层级控制适当分层，留有余地采取心理暗示重要信息隐性传达,【第一感觉】,【时间控制】（1）暴发事件延时处理、层层递进（2）特殊事件迅速处理、一步到位【层级控制】尽可能多设层级，分级减压每一级给上一级留一定余地但避免太大伸缩空间,处置管理 四条解决路径,直接协商主导型优势：快速灵活劣势：规则模糊，恶性诱导第三方协商主导型优势：医院减压劣势：丧失主导，患方不认可行政介入主导型优势：行政权威劣势：身份不清，双方不满诉讼主导型优势：权威精确劣势：程序漫长，鉴定多元,ADR的探索,人民调解委员会机制医疗仲裁机制社会第三方调解机构市长令的作用,二、医院声
15、誉危机应对,应对传统媒体不卑不亢应对新媒体疏大于堵应对街头事件积极出声,热点案例分析,第四部分,热点案例精讲与分析,西安新生儿被盗案,2009年11月21日凌晨，西安交大一附院妇产科病房，一名年龄大约20岁穿着白大褂的年轻护士直接走到产妇张某的病床前说带着孩子去检查一下，实际上该女子是假扮护士，以检查为由骗取刚刚生下女儿的产妇张某及亲属信任，将新生女婴抱走。案件发生以后，西安警方经过7天7夜的缜密侦查，最终在广东省东莞市将犯罪嫌疑人葛某抓获，女婴安然无恙。,基本案情,当警方将婴儿送到其父亲严某手中时，严某表示要向法院起诉，向交大一附院讨要说法，随后西安雁塔法院受理了此案。但医院坚持认为，婴儿是
16、被“骗走”而非“偷走”，医院规章制度严格，没有责任。出最终医患达成和解，赔偿金额不详。,后续进展,有律师认为，在这一案件中，产妇因身体虚弱监护婴儿的实际能力有限医院产科应该设立出入登记制度，保卫人员应定时巡逻和门卫值班，对院内可疑人员进行盘问，防止侵害事件发生交大一附院在案件发生时，并没有采取相应的安保措施，没有完全尽到安全保障的义务考虑到医疗机构是一个相对开放的场所，进出医院的人员流动性大，决定了不能无限制的扩大医院的安保义务因此，在这一案件中医院承担部分的民事责任比较适宜。,律师观点,医院作为场所管理者的职责区别于医疗服务提供者的独立职责,善良管理人的注意义务封闭场所和公共场所有区别,关键
17、要点,第三十七条 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。,法律规定,非医疗因素的病人伤害案件赔偿标准一定是采用一般民事赔偿标准而非事故条例的特定标准非医疗因素的病人伤害案件往往适用合同违约赔偿而不是侵权赔偿非医疗因素的病人伤害案件有可能不以医院存在过错为前提各种“监护病房”的责任远高于一般病区,非医疗因素的病人伤害案件法律风险并不低,综合医院儿科 病房的管理问题综合医院收治伴有 精神病的患者的问题,无或限止行为能力人的监护责任问题,热点案例精讲与分析,山东RH输血事件,产妇大出血急需输血治疗产妇系RH阴性
18、稀有血型血站解冻RH阴性血需要4-6小时热心人紧急献出救命血按规定血液不经检验不得使用先验血还是先救人最终产妇未能输血，大出血死亡,基本案情,先验血还是先救人献血法的规定为何不能通融知情同意书能否免责法律上“紧急避险”制度的应用,关键质疑,先民法通则第一百二十九条因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担民事责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担民事责任或者承担适当的民事责任。因紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的民事责任。 民通意见第156条：因紧急避险造成他人损失的，如果险情是由自然原因引起，行为人采取的措施又无不当，则行为人不
19、承担民事责任。受害人要求补偿的，可以责令受益人适当补偿。,法律规定,第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,医疗事故处理条例的免责事由,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员
20、在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,侵权责任法的免责事由,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,不合格血液的法律责任承担,热点案例精讲与分析,上海首例性骚扰案,因腰椎间盘突出症，26岁的赵小姐到一家三甲医院骨科就诊。在其住院等待手术期间，该院骨科主任医师徐某晚上独自来到病
21、房，表示要对她进行检查，并在未戴手套的情况下触摸了她的胸部和下体事后，赵小姐以徐某“性骚扰”为由报警，并向法院提告状讼。法院做出一审判决，赵小姐患的是骨科病，徐某作为骨科主任医师对赵小姐所做的身体检查契合腰椎间盘突出症的检查规范。根据现有证据，法院认定无法证明徐某对赵小姐实施了侮辱的侵权行为。因此，驳回了赵小姐全部诉请。,基本案情,隐秘部位检查的必要性非主诊医师的徐某有无权利检查检查中可否没有女性医务人员陪同患者受到了什么伤害,关键要点,隐私权保护意识医疗管理规则的完善规则的严谨执行善用法律维权,管理反思,热点案例精讲与分析,上海阿伐西汀用药事件,上海某医院61名患者眼内炎感染，其中17人做了
22、玻璃体切割手术61名患者系应用阿伐西汀后发生感染经调查此事经被确定为使用了假药会面临行政和刑事处罚,基本案情,所谓的“假药”是没有批准文 号从国外带来的药物使用没有批准文号的药品 视同使用假药签署知情同意书能否免责超说明书用药的法律风险,深度解析,热点案例精讲与分析,浙江回扣门事件,2011年初起，一场声势浩大的清算医药回扣行动先由浙江省卫生系统酝酿，在省纪委、省公安厅等单位介入后迅速发酵。这场风暴被称“海啸行动”，据最新统计，已有数十名医药代表和百余名医生被约谈，全省卫生系统已主动上交回扣款项2800余万元。急诊主任自杀副院长被捕,基本案情,医患矛盾突出的大背景经济不公与经济诱惑并存医改的深水区法律重点关注对象,关键要点,改革“以药养医”制度优化绩效体系使用高值耗材、昂贵药物 的科室特别注意侵权责任法关于“过度医 疗”的规定,深度解析,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,法律规定,以往的规定是“过度医疗”，改为“不必要的检查”更贴切，但同样不好操作违反诊疗规范是认定“不必要检查”的前提应当通过鉴定得出违反诊疗规范的结论,法律解析,
