1、抗乙型肝炎病毒新药研究进展,重庆医科大学病毒性肝炎研究所黄爱龙,乙型肝炎,由乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus,HBV)感染引起的肝脏疾病。,乙型肝炎病毒,结构特征基因组特征生物学特征,HBV感染现状-分布及危害,其中，携带者中亚太地区占3/4，中国有1.3亿，占全球1/3，病死率居各类传染病首位。,Percentage long-term HBV carriers (350 million long-term carriers):, 8% - High,Where Are The Long-Term HBV Carriers?,Margolis et al 1991,HBV感染
2、的自然史,急性清除（成人：90%）HBV慢性携带（婴幼儿：90%）25-40%无症状乙型肝炎肝硬化肝癌,乙型肝炎发病机理免疫发病机理,免疫发病机理,目前认为，HBV感染后造成的肝细胞损伤不是病毒复制的结果，而是机体产生的特异性免疫应答的的结果。机体在产生免疫应答清除病毒的同时，损伤了感染的肝细胞。其中，细胞免疫应答，尤其是CTL反应起了关键性的作用。,乙型肝炎可怕吗？,不可怕，理由：血液途径传播婴幼儿（接种疫苗）成人（90%急性清除）WHO目标,乙型肝炎可怕吗？,可怕，理由：3.5亿携带者3000万癌症患者治疗效果不理想,乙型肝炎治疗,抗炎保肝治疗抗肝纤维化治疗免疫调节治疗抗病毒治疗,专家建议
3、：以抗病毒为主的综合治疗,治疗药物,近十年，针对病毒性肝炎药物的研究，取得了相当多的进展，国外已上市的用于抗乙、丙型肝炎病毒的药物有十余种，进入临床试验的药物有二十余种。干扰素仍为目前治疗乙、丙型肝炎的主要药物。核酸类似物的研究进展较快，可能不久的将来会突破。抗病毒基因治疗、反义核酸、DNA疫苗等也获得了可喜的苗头。,治疗策略,药物设计的最高原则（高效低毒与特异性）来自急性感染恢复期病人的启示来自病毒生活周期的启示,嗜肝DNA病毒生活周期,入侵 (识别, 吸附, 穿膜） 脱壳 转位 (形成 cccDNA) 逆转录 病毒蛋白表达 装配 颗粒释放 (或再循环),核苷酸衍生物,HBV多聚酶模型,核苷
4、酸结合槽,商品名 贺普丁药物名称 拉米夫定化学名 （2R-顺式）-4-氨基-1-（2-羟甲基-1，3-氧硫杂环戊-5-基）-1H-嘧啶-2-酮,C8H11N3O3S 229.26,品名和结构式,拉米夫定,负链单链DNA,M,D,Y,D,拉米夫定和野生株,dCTP,HBV -多聚酶（野生型）,高亲合力,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,拉米夫定能有效地抑制HBV的复制,核苷类似物 “-2，3-双脱氧-3硫代胞嘧啶”对HBV&HIV的抗病毒活性能抑制依赖RNA的DNA多聚酶,拉米夫定有较好的药代动力学特性,最佳推荐剂量为100mg/d迅速吸收肝脏代谢率低从尿中以原型排泄中重度肾功能不全
5、患者需作剂量调整无显著药物间相互作用,研究周数,改变的中位数,0,10,20,30,40,50,SchiffDienstag,Lai,DienstagSchiffLaiSchalm,拉米夫定,-100,-80,-60,-40,-20,0,10,安慰剂,拉米夫定迅速地抑制了血清HBV DNA水平,核苷酸,抑制减弱,亲合力降低,V,D,Y,D,拉米夫定和变异株,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,负链单链DNA,HBV -多聚酶（突变型）,拉米夫定,发生YMDD变异 2年的患者，及未发生变异的患者的HBV DNA均呈低水平,YMDD 变异株 (n =24),野生株 (n=95),0,10
6、,20,30,40,50,60,70,80,90,0,13,26,39,52,65,78,91,104,117,130,143,156,时间 (周),拉米夫定治疗期间 156周时，HBV DNA中位数明显低于基线水平,YMDD 变异株出现,HBV DNA (pg/mL),在YMDD基序中的氨基酸的改变,57%野毒株,病人：HBeAg阳性的慢性乙肝病人 n=335,14%YMDD变异株,10%混合型,19% HBV DNA阳性（PCR）,无变异=76%,拉米夫定治疗一年后变异的发生率,YMDD变异株的特性,复制活性比野生株弱使用拉米夫定的最初36周内，极少检测到YMDDvYMDDv检测率:1年后
7、 = 24% (综合的资料)2年后 = 42%3年后 = 53%4年后 = 67%,DAPD,双脱氧鸟嘌呤类核苷酸DXG的前体药物。,大白鼠体内实验证实90%的DAPD在腺苷酸脱氨酶的作用下可迅速转化为DXG，在血清中的半衰期为2-8小时用该药治疗土拨鼠肝炎模型连续12周，同拉米夫定一样可以降低血清中WHV DNA的水平。,DAPD,2.2.15细胞实验显示DAPD有抑制HBV的作用。体外研究发现，该药对拉米夫定和泛昔洛韦产生耐药的HBV毒株有效，与抗病毒药物enviroxime(恩韦肟)有协同抗HBV的作用。针对AIDS治疗的I/II期临床试验正在进行。治疗HBV感染的II期临床试验计划在2
8、001年第二季度开始。,Entecavir (恩替卡韦）,特异性抑制HBV0.1mgETV即可达到100mgLVD的作用正在中国申请作II期临床验证（全球多中心，中国7家单位）,用土拨鼠肝炎模型比较ETV（0.1mg/Kg/d）与LVD（5mg/Kg/d）的抗病毒效果，持续用药12周，ETV在停药2周后仍不能检测到血清中的病毒DNA，而LVD出现了病毒DNA反跳。2000年5月，在第十届欧洲临床微生物和感染疾病会议上报道entecavir与adefovir合用有协同抗HBV作用。2000年9月，在加拿大多伦多第四十届ICAAC会议上，有关该药的安全性和抗病毒活性的研究有了报道，发现有良好的耐受
9、性，没有与剂量相关的毒副反应。,Entecavir (恩替卡韦）,小鼠在10、50mg/Kg/d剂量下，连续用Clevudine30天，无明显毒性反应；对人骨髓细胞及H1细胞线粒体无明显毒性。在土拨鼠肝炎模型实验中，用Clevudine10mg/Kg/d,持续12周，血清WHV DNA下降1000倍，表面抗原下降100倍，肝内WHV DNA复制中间体下降10倍，治疗结束后没有病毒标志物反跳。在鸭乙肝动物模型中也观察到相同效果。已经证实与抗病毒药物enviroxime(恩韦肟)、3TC、FTC、DAPD、cidofovir有协同作用。2000年9月-11月，相关的I/II期临床试验已陆续见诸报道
10、。,Clevudine,Novirio制药公司正在研制的一系列有抗HBV作用的-L-2-脱氧核苷酸类药物。计划于2001年1-3季度进入临床试验。L-dA和L-dT口服后能被吸收利用, L-dT的口服生物利用度可达70%,而L-dC要被双磷酰酯甘油修饰后才能被吸收利用, 口服生物利用度较低。土拨鼠肝炎模型证实用L-dT口服10mg/Kg/d的剂量，可使病毒降低3-9logs，而L-dC用相同剂量仅降低病毒1-5logs，L-dT与L-dC合用有协同作用。,L-dT L-dC L-dA,Enzo Biochem和纽约艾伯特爱因斯坦医学院合作开发的具有免疫调节及抗病毒作用的寡核苷酸药物。 于200
11、0年6月开始慢性乙型肝炎治疗的II期临床试验。I期临床试验结果显示15例患者用EHT-899口服治疗20周，均可以明显改善疾病症状、降低肝脏转氨酶、减少病毒含量。动物实验显示EHT-899可以抑制小鼠肝癌的生长，提示该药有潜在的治疗HBV相关性肝癌和其它癌症的作用。,EHT-899,由美国Emory大学研究、Triangle 制药公司获得生产许可证的 Emtricitabine(FTC),是与拉米夫定结构相近的硫代嘧啶核苷类药物。 已于1998年着手进行抗HIV的II/III期临床试验，抗HBV也进入I/II期临床试验阶段。,Emtricitabine(FTC),临床前研究表明，该药没有与剂量
12、相关性的毒副作用，在100mg/d的剂量下，其抗病毒活性可以达到最大活性的90%；增加剂量到200mg/d，抗病毒活性仅增加5%。应用转基因小鼠模型及土拨鼠肝炎模型的动物实验证实，FTC可以显著抑制血液中嗜肝病毒DNA水平，停药1周后，同拉米夫定一样，仍有DNA水平回升。 初步的临床试验报道，乙肝患者用25mg/d、200mg/d剂量，持续56天，血清中HBV含量分别可以下降2.0log10和4.3log10。但尚无与其它核酸类似物疗效比较的研究报道。,Emtricitabine(FTC),干 扰 素,1.Interferon alfacon-1IFN-1 Amgen Inc2.Roferon
13、-A IFN-2 Hoffman-La Roche Inc3.Interferon alfa-n3 IFN-3 Interferon Sciences Inc4.PEG-Intron (聚乙二醇长效干扰素) Enzon Inc5.Interferon(gamma1b) IFN-1b Genentech Inc,国外已上市的用于抗乙、丙型肝炎病毒的药物,干扰素,同种细胞受体,干扰素激活基因（ISG）,ISG-mRNA,抗病毒蛋白,2-5AS,磷酸二脂酶,蛋白激酶,2-5A,核酸酶激活,病毒mRNA降解,tRNA 的pCpCA末端 降解,病毒蛋白转译抑制,病毒蛋白合成起始受阻,抑制病毒复制,IFN
14、 在转录和转译水平抑制病毒复制,蛋白合成的起始因子 磷酸化,重组重合干扰素（CIFN）系由美国安进公司开发，商品名为：干复津。本品于1997年10月由美国食品药品管理局（FDA）批准治疗慢性丙型肝炎，于同年12月由我国卫生部批准进口。 IFNa可分成2025种亚型，其生物活性各异。通过对多种天然a亚型干扰素的蛋白质结构序列进扫描，每位点上出现的频率最高的氨基酸进行重组得到CIFN氨基酸序列的基本框架。,CIFN,PEG-IFN-2a,加有40KDPEG（两个Lys位点） 体内半衰期增加10倍，活性也相应延长 用量：一周一次 减少剂量依赖性副作用 国外已用于HCV治疗 正在中国启动治疗HBV I
15、II期临床验证,德国Boehringer Ingelheim公司生产的-IFN是潜在的对HBV、HCV感染有效的药物。该药的抗HCV的I/II期临床试验已在欧洲完成，正在进行III期临床试验，主要是验证-IFN在6个不同剂量下，能否有降低病毒量及减轻肝脏炎症反应，以及已经用IFN-治疗并产生耐药的丙肝患者，用-IFN治疗是否有效。同时抗HBV的临床验证工作也在进行。,-IFN,免疫调节类药物,由Epimmune 公司研制的多肽疫苗能增强慢性乙型肝炎患者HBV特异性细胞毒性T细胞免疫功能。I期临床试验显示该疫苗有较好的剂量耐受性，正常健康志愿者注射后细胞毒性T细胞的应答能力可以提高50-100倍
16、。目前正进行II期临床试验，是有潜力的治疗乙型肝炎的药物。,Theradigm-HBV,目前正在美国进行治疗乙型肝炎和移植排斥反应的II期临床试验。1998年6月治疗慢性乙型肝炎的II期临床试验在欧洲进行，目的是评价该药的安全性、药代动力学及用拉米夫定治疗后血清中HBV DNA水平不能经杂交法检测到时，再加用tuvirumab 6种剂量连续超过2周的抗病毒效果。有关治疗肝移植的I/II期临床试验已完成，计划II/III期临床试验在美国进行。,Tuvirumab抗人HBV单克隆抗体,XTL生物制药有限公司开发的抗HBV新药，它是抗HBV表面抗原不同的两个区域的具有高亲和力的单克隆抗体。与拉米夫定
17、结合治疗的II期临床试验于2001年开始。已有的资料显示XTL-001能快速、持久地降低HBV DNA和HBsAg的水平并对病毒有中和作用。两段区域抗体的使用估计可以减少病毒的逃逸突变，最终将会与其它抗病毒药物联合应用。,XTL-001,Sizofiran（西佐糖） 是从一种食用菌（裂褶菌）培养上清中提取出的具有免疫增强作用的调节剂。在日本正在进行治疗乙型肝炎的III期临床试验，该药对胃癌、肺癌以及慢性疲劳综合征也有治疗作用，相关的临床试验也正在进行。,Sizofiran,GLYCODesign公司生产的GD-0039是一种糖类化学保护剂，它是甘露糖苷酶II的抑制剂，有抗菌、抗病毒的作用。可用
18、来治疗多种肿瘤及细菌感染。对病毒感染的疾病也有潜在的治疗价值。该药治疗肾癌的II期临床试验正在进行。有关抗HCV的研究正在临床前研究阶段。治疗丙型肝炎的II期临床试验方案计划于1998年末到1999年初提出申请。,GD-0039,食用疫苗Prodigen也将进入临床试验阶段。Prodigen是从转基因植物中得到的，它可以刺激胃肠粘膜的免疫力，可用于治疗肝炎、病毒性胃肠炎以及AIDS。其中，AIDS的临床试验计划于2000年11月进行。,Prodigen,它可以对HCV RNA进行剪切，而所剪切的位点又是病毒复制周期中所必需的。Heptazyme被认为对所有已知的HCV RNA变异株都有剪切作用
19、。体外细胞实验证实该药可以有效地进入细胞作用于HCV RNA从而抑制病毒RNA的复制。至2000年5月，II期临床试验仍在进行。2000年9月初步的临床试验结果有了报道，20例病人皮下注射0.3-90mg，每日1次，连续28天，有很好的生物利用度和耐受性。,Heptazyme,关于抗病毒治疗的哲学思辩,以结果来看，病毒感染分为:致死性（天花，病毒变异，动物来源，少数）一过性（流感，甲肝)持续性（乙肝，疱疹）平衡对抗（常态）（激发态）,从进化角度看，病毒发挥独特作用。,数量繁多，宿主广泛基因载体基因革新的主要源泉物种进化中地位重要,HBV治疗策略反思,存在问题免疫调节治疗（双刃剑）抗病毒治疗（前期用药/病毒变异）解决方案和平相处以毒攻毒天花假病毒,
