1、易正辉,上海交通大学医学院精神卫生学系精神病学教研室上海交通大学医学院附属精神卫生中心,阈下抑郁研究进展,2,目 录,阈下抑郁的概念及分类,何谓抑郁,在辞海中抑郁是指心里忧烦、苦闷，是人之 常情精神病学的研究者则认为抑郁是一种情感障碍安哥德(Angold)-认为抑郁乃正常心境向情绪低落方面的波动，是对一些不良情景或事件的反应。抑郁作为一种特征，是个体持久而相对稳定的愉 快感的缺乏抑郁作为一种症状则是心境处于病理性的低下,何谓抑郁,弗洛伊德(Freud)最初将抑郁看作是对失落的一种反应，后来认为是情感丧失造成的心理变化比波瑞(Bibring)则指出，抑郁不仅仅是由于丧失了别人的爱而造成的，还反映
2、了控制自尊的自我机制的障碍行为主义的华生认为，个体是因缺乏技能或环境因素，自己正强化减少，导致活动次数降低，这些反过来又降低正强化，最终产生抑郁,抑郁症状,抑郁核心症状情绪低落兴趣减退或没有愉快感 快乐阈值太高！,ICD-10 诊断抑郁发作,典型症状：心境低落 兴趣或愉快感丧失 精力不济或疲劳感其他症状：集中注意和注意的能力降低 自我评价降低 自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍 食欲下降 病程 2周 轻度： (1)2 （2）2 中度： (1)2 （2）3或4 重度： (1)3 （2）4,DSM-诊断抑郁发作,核心症状： 情绪低落 兴趣下降（愉快感丧失） 其它
3、症状：体重显著减少或增加 失眠或睡眠过多 精神运动性激越或迟缓 疲劳感或精力不济自我评价低或无价值感 注意力和思考能力下降 消极观念或行为 病程标准：每天大部分时间有，持续2周严重程度：社会功能明显下降,CCMD-3 诊断抑郁发作,以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：兴趣或愉快感缺乏精力不足自我评价过低活动减少联想困难自杀言行睡眠障碍食欲不振性欲减退,阈下抑郁(subthreshold Depression)定义,美国流行病学调查显示，普通人群中有大约2030存在抑郁症状,虽未达到抑郁症的诊断标准，但同样会造成严重的职业功能下降、社会功能损害等危害。1993年，APA召开专题讨论会
4、，定义了抑郁症的一种新的亚范畴一阈下抑郁。阈下抑郁分为两大类：一类不符合症状指标的 亚综合征抑郁(SSD);轻型抑郁(MinD); 抑郁症状具有12项者一类为不符合病程指标的，即再发性短暂性抑郁(RBD),阈下抑郁的不同名称,隐藏的抑郁 (masked depression)微笑抑郁 (smiling depression)边缘抑郁 (borderline depression)抑郁当量 (depression equivalents)隐匿性抑郁 (hidden depression)亚综合征抑郁(Subsyndromal Symptomatic Depression, SSD) 轻性抑郁 （
5、Minor Depressive Disorder),阈下抑郁的评估,自评量表就是流调中心用抑郁量表(centre for Epidemiological Studies Depression scale，CES-D) Mini国际神经精神病访谈问卷(Min_International Neuropsychiatric Interview，MINI) ，22分为sD(敏感度84,特异度6O )，25分为MDD(敏感度85,特异度64)SCID DSM-TR轴障碍定式临床检查病人版,阈下抑郁与抑郁症的关系,大多数学者将阈下抑郁只是看为一种重度抑郁的过渡形式，或是一种抑郁型人格有学者认为它是抑郁障
6、碍的变异，是它的前驱期或残留症状的表现Judd就提出单相抑郁谱系的观点：sDsSD一轻性抑郁发作(mDE)一心境恶劣(dysthymia)一MDD双抑郁(both dysthymia and MDD) 另一些学者认为，它不是抑郁障碍的变异，而是一种特殊的综合征,阈下抑郁的分类及临床表现,轻性抑郁(（minor depression，MinD）,在DSM-中分类在“31.1未加标明的抑郁障碍”之下其定义为抑郁症状发作至少持续2周，但症状数目未达重性抑郁障碍所要求的5项，而是2-4项，其中之一必须有抑郁情绪或丧失兴趣乐趣,轻性抑郁鉴别诊断,在ICD-10中有阈下抑郁和复发性短暂抑郁障碍分类而没有轻
7、性抑郁障碍的诊断轻性抑郁应该归于其它抑郁发作里的非典型抑郁在DSM-IV中轻性抑郁障碍和轻度、中度、或重度抑郁发作的区别在于症状标准的数目，但两者抑郁症状的强度是一样的,轻性抑郁障碍与抑郁症心理特征对照研究,易正辉等发表于上海交通大学医学院学报 结果：共入组轻型抑郁障碍患者222例，抑郁症患者288例，轻型抑郁障碍组较抑郁症组抑郁症状发生率低，HAMD-17评分低；LES显示两组生活事件发生率相近，但负性生活事件应激强度轻型抑郁明显较抑郁症轻（p0.01）；PSSS结果提示，在朋友支持分上轻型抑郁障碍患者较抑郁症低，但较多使用积极应对方式，而且EPQ结果提示，其在内外向分上较抑郁症高，而在神经
8、质分上较抑郁症低。（p0.01） 结论：轻型抑郁障碍较抑郁症抑郁症状少，二者存在不同的心理特征，轻型抑郁障碍患者心理应激少，多采用积极应对方式，有较好的心理人格特征,结果-抑郁症状比较,结果-生活事件比较,MinD (n=222) MDD (n=288) x2 /t p生活事件发生率（%）187（84.2） 242（84.0） 1.33 0.51正性事件刺激量 1.494.40 1.844.57 -0.86 0.39负性事件刺激量 16.3716.68 20.6618.31 -2.73 0.007总事件刺激量 18.0817.01 22.6819.41 -2.79 0.005,结果-社会支持（
9、PSSS）比较,注：* P 0.05,结果- EPQ比较,注：* P 0.05, * P 0.01,结果-应对方式（ TCSQ ）比较,注：* P 0.01,轻性抑郁预后,国外学者认为可能存在两种轻性抑郁，一种是原发性，患者仅表现为轻性抑郁而不发展为重性抑郁；另一种属于单相重性抑郁病程中的整体组成部分有人应用国家疾病共患调查的数据研究发现：轻性抑郁障碍是重性抑郁障碍的连续谱轻性抑郁障碍可能是重性抑郁障碍的早期症状表现，如果得不到及时治疗，轻性抑郁障碍会增加发展为重性抑郁障碍的风险，尤其青少年期的轻性抑郁障碍与成年期的抑郁症有重要的相关性,亚综合征抑郁(SSD),亚综合征抑郁(SSD)指同时具有
10、2项或多项抑郁症状(一般有2项症状即符合)，大多数或全部时间出现，持续至少2周，且没有抑郁情绪或丧失兴趣乐趣 伴发社会功能损害，职业功能下降，不符合重性抑郁障碍和(或)恶劣心境及MinD的诊断标准的一种阈下抑郁状态,SSD流行病学情况,Judd等报道，SSD在普通人群中的发病率较高。SSD在一般人口中的月发病率为39 ，而相应的轻型抑郁(MinD)是15 ，重症抑郁(MD)是23 女性SSD发生的比例高于男性，尤其是待业、未婚和社会经济地位较低的女性Sherboumel曾在1994年对内科及精神科门诊进行了调查，比较了775例抑郁障碍患者和1420例SSD患者，发现两组在人口统计学和临床特征上
11、相似，家庭抑郁症史分别为59 和41 ，均以妇女多见,SSD临床表现,Judd等报道，SSD患者通常有失眠、疲劳感、反复想到死亡、注意力集中困难等症状。其失眠症状的比例为44.7 ，持续的疲劳感症状的比例为42.1 ，反复想到死亡症状的比例为3l ，注意力集中困难症状的比例为22.7 还有的表现为体重增加、思维迟缓和睡眠过度与MinD、MD相比，SSD患者不会抱怨愉快感丧失和抑郁情绪SSD患者的自杀危险也比MinD和MD要低SSD患者比Mind患者有更显著的体重增加，思维迟缓和过度睡眠症状,SSD转归,SSD可能很快消失，可能是将来发展成重症抑郁与神经性抑郁的前驱期，可能为不完全的康复可能为稳
12、定的慢性状态甚至可能无临床发作,而长期功能下降或致残、医疗负荷增加。患病率高于重症抑郁和心境恶劣障碍，多见于初级卫生保健机构，就诊者仅占阈下抑郁者总数的三分之一,SSD相关研究,上海市精神卫生中心方贻儒教授科研团队的研究成果“基于外周血基因表达谱的亚综合征抑郁和抑郁症疾病分类模型构建 ”被加拿大医药研究资讯公司GlobalMedicalDiscovery（GMD）选中作为KeyScientificarticle发布 -摘自【上海交大报】2012.9.17.863新资料-20120820交通-3.pdf Yi Z, Li Z, Yu S, Yuan C, Hong W, Wang Z, Cui
13、J, Shi T, Fang Y. Blood-based gene expression profiles models for classification of subsyndromal symptomatic depression and major depressive disorder. PLoS One. 2012;7(2):e31283.,结果-SSD组、MDD组分别与正常组基因芯片比较,结果-聚类分析对样本个体分类验证,注：TPR 真阳性率；FPR 假阳性率； ROC面积 越接近1表明模型分类能力最好，越接近-1表明模型分类能力最差，ROC面积=0说明模型分类能力是随机造成的
14、,AB低密度诊断芯片验证,我们利用SVM分类器对独立验证数据集进行了10倍交叉验证（Cross-validation）的自测，分类平均准确度达到87.0%，SSD分类效果达到90.0%独立验证数据的自测模型的10CV属性分类情况,独立验证数据集自测分类模型的详细准确度统计表,再发性短暂性抑郁(RBD),1915年Gregorg等和l920年Paskind，描述一种复发性抑郁持续几小时到几天1980年Clayton等对短暂性抑郁称之为“很短的抑郁”,认为情绪波动相当严重,涉及到急性自杀RBD诊断前必须排除心理因素,且有不规则的间歇期诊断至少有DSM-的9项抑郁症状中5项，类似重症抑郁,病程少于2
15、周(一般为l3天),复发至少1年l2次 RBD已为ICD-10接受，列于F38.1“其它复发性心境障碍”项中,RBD转归,复发性短暂性抑郁可能发展成重症抑郁，反过来也成立。在瑞典一项纵向流行病学研究，发现RBD抑郁症状超过10年的病程，仅45%诊断重症抑郁，3%为神经性抑郁，52%抑郁不能再被归纳为客观类型。Clayton等人对56例RBD经过7年随访，53%不能再诊断,RBD与重症抑郁比较,RBD可出现在重症抑郁发作之前，可作为重症抑郁的早期症状重症抑郁也可早于RBD出现。RBD有相当高的自杀率并寻求治疗，最易伴发焦虑障碍及疼痛发作重症抑郁与RBD结合有更高的自杀率，寻求治疗比仅有一种状况更
16、高。RBD与重症抑郁比较，提示有更多的心理冲突、神经质和易激惹，外向性格较重症抑郁少，在儿童或青少年期多存在情绪问题及行为问题,仅有12项抑郁症状,指具有DSM-所列9项症状中的12项病程2周或更长据美国国立精神卫生研究所调查约有12项以上抑郁症状患病率占23%多见于失眠、持续疲劳感这部分人不符合重症抑郁及心境恶劣障碍诊断标准，且患病率为重症抑郁及心境恶劣障碍的4倍,阈下抑郁的处理,阈下抑郁治疗原则,药物治疗心理社会治疗综合治疗 药物治疗 + 心理社会治疗,Power KG Jerrom DWA SImpson RJ A controlled comparison of cognitivebe
17、havioral therapy diazepam and placebo in the management of generalized anxiety Behavioral Psychotherapy 1989：17114Catajan J Gath D EdmondS G Ennis J The effects of nonPrescribing of anxiolytics In general Practice Controlled evaluation of psychiatric and social outcome Br J Psychiatry 1 984 1 44：593
18、602,阈下抑郁的治疗原则,提高临床治疗率，症状完全消失，社会功能恢复加强长期随访，减少抑郁障碍复发率改善预后，减少社会功能缺损提高生活质量,治疗目标,躯体治疗 情感 行为 认知行为治疗认知行为治疗精神动力性治疗,阈下抑郁的认知行为治疗,焦虑、抑郁等 不良认知 不良情绪 社会功能下降,西方的一切,五个犹太人改不了西方世界 摩西 - 一切都是律法 耶稣 - 一切都是苦难 马克思 - 一切都是资本 弗洛伊德- 一切都是性 爱因斯坦- 一切都是相对的 -摘自新浪网马未都的博客,东方的一切,五个中国人改变着中国 孔 子- 一切都是仁爱 老 子- 一切都是道德 庄 子- 一切都是逍遥 孙中山- 一切都是
19、大同 邓小平- 一切都要改革 -摘自新浪网马未都的博客,寻找“快乐”,正向心理学（Positive Psychology)-研究寻找“快乐”的秘诀真正快乐来自对生活态度的改变积极愉快的生活态度（Be-Happy-Attitude)以谦虚的态度接受别人持守【逆境必会过去】的信念保持心境平静，发挥坚毅精神致力完成【正确的好事】保持【平常心】做自己和别人的好朋友快乐由自己选择,拾起“小确幸”,“小确幸”一词的意思是微小而确实的幸福出自村上春树的随笔由翻译家林少华直译而进入现代汉语是生活中小小的幸运与快乐是流淌在生活的每个瞬间且稍纵即逝的美好是内心的宽容与满足，是对人生的感恩和珍惜当我们逐一将这些“小
20、确幸”拾起的时候，也就找到了最简单的快乐！,孔孟思想,“论语”泰山不辞土壤，河海不择细流； 中庸之道； 三十而立，四十不惑，五十知天命，六十耳顺；修身齐家治国平天下儒家思想：诚意、正心、修身、齐家、治国、平天下儒家的价值取向（投入）：积极、有为、竞争、进取、追求名利权位或希望为社会多做贡献、期望值高,道家思想(一）,老子、庄子提倡的理想人格：“超世脱俗的、尊重自然人性与个性自由”；主张：见素抱朴、返璞归真、少私寡欲 林语堂：“道家学说给中国人心灵一条安全的退路”，“是用来慰藉中国人受伤心灵的止痛药膏”道家（超脱）与佛家（过分超脱）的价值取向：淡泊、无为、消遥、自在、不争、谦让、不求名利、只求一
21、生平安、期望值低,道家思想(二）,在中国传统文化中，道家学说的哲学造诣，远在儒家之上，撰写中国科学史（10卷）的英国学者李约瑟说：“中国人的特性很多，最吸引人的地方，都来自道家的超传统。中国如果没有道家，就像大树没有根一样。”道家处世养生原则两千余年来，经久不衰，现代仍有积极的保持心身健康以与改善社会人际关系的意义,精神超脱心理治疗,利而不害，为而不争 少私寡欲，知足知止 知和处下，以柔克刚 返璞归真，顺其自然,阈下抑郁药物治疗原则,诊断确切，根据不同亚型、各临床特点选择用药考虑患者临床特征个体化合理用药特殊关注妊娠和哺乳期间用药治疗单一用药，足量、足疗程，可用两种不同作用机制抗抑郁药物，一般不主张两种以上抗抑郁药物治疗期间密切观察病情变化和不良反应处理多告知患者及家属使用非经典抗精神病药应慎重,谢 谢 ！,
