1、骨肿瘤2014NCCN治疗指南,桂林医学院肿瘤内科 卜庆,诊疗过程,骨痛 部位,异常影像学检查,40岁,40岁,矫形外科的肿瘤专家会诊：治疗前予活检,按骨转移瘤检查,病史及体格检查：骨扫描胸部影像检查实验室检查胸部/腹部/盆腔CTPSA乳腺照片,按骨肿瘤各类型治疗,无其他部位肿瘤（可能为骨原发）,其他部位肿瘤（骨非原发病灶）,按原发肿瘤NCCN指南治疗,矫形外科的肿瘤专家会诊：治疗前予活检,病理类型,原发骨肿瘤占所有恶性肿瘤的0.2%2012美国骨肿瘤的主要病理类型骨肉瘤 35%软骨肉瘤 30%Ewings肉瘤 16%恶性纤维组织细胞瘤和纤维肉瘤 25%,软骨肉瘤,流行病学特点：常见于老年人；
2、组织学分化、肿瘤大小与预后相关；原发肿瘤常发生于关节部位；其中骨盆及近端股骨最多见,病理特点,原发或中心型主要来源于骨表面正常的软骨继发或边缘型肿瘤主要来源于良性的软骨病变，如内生软骨瘤恶变等，多为高分化，较少见转移；较少见的亚型仅占10%15%，如透明细胞型、去分化型、间叶性软骨肉瘤,软骨肉瘤,临床症状与肿瘤生长的部位及大小相关： 盆腔及中轴部位的肿瘤症状出现较晚；X-ray可见皮质破坏、骨小梁丢失、钙化等表现,软骨肉瘤,治疗流程：初始治疗：高分化及区域内的肿瘤以病灶内切除术为主外科辅助治疗；不能切除的肿瘤予放疗随访：2年内每6个月一次，内容：体检，胸片，原发灶影像学复发（局部）：可手术：扩
3、大切除不可手术：放疗,切缘阳性：考虑放疗,切缘阴性：观察,软骨肉瘤,低分化（、级）或透明细胞型、超区域的肿瘤的治疗流程初始治疗：扩大切除术为主；不能切除的肿瘤予放疗随访：36月一次，连续5年，此后1年1次，连续10年复发局部复发可手术：扩大切除 不可手术： 放疗全身复发：临床试验或外科手术,切缘阳性：考虑放疗,切缘阴性：观察,软骨肉瘤,少见类型的治疗：去分化型 按骨肉瘤治疗 间叶性软骨肉瘤按Ewings 肉瘤治疗,软骨肉瘤,扩大切除vs 非扩大切除 10y- EFS 10y-OS扩大切除 44% 61%非扩大切除 0% 17%,软骨肉瘤,化疗在软骨肉瘤中的作用：软骨肉瘤级没有明确的化疗方案未分
4、化型 按骨肉瘤化疗间叶性软骨肉瘤按Ewings 肉瘤化疗,软骨肉瘤,小结：1.以手术和/或放疗为主；2.传统软骨肉瘤并无有效化疗药物，仅去分化型及间叶型可以化疗,脊索瘤,多学科专家组成的团队原发部位的影像学（CT、MRI）和脊髓的MRI胸腹盆腔的CTPET如果PET阴性，可以做骨ECT活检以证实亚型,脊索瘤,传统型或软骨型按本指南治疗去分化型按软组织肉瘤的指南治疗,脊索瘤,骶尾部和脊髓的肿瘤,可手术者予扩大切除术RT,不能手术者，放疗,边缘阳性者放疗,颅底和斜坡,可手术者予扩大切除术RT,不能手术者，放疗,术后MRI评估肿瘤完全切除,边缘阳性者放疗，必要时重新切除,手术部位影像学、胸部年影像（
5、每半年一次，连续5），腹部影像每年一次,局部复发：可手术、RT、或化疗,转移：化疗或局部手术、放疗、最佳支持治疗,脊索瘤,Ewings 肉瘤,Ewings 肉瘤家族Ewings tumors of boneextraosseous Ewings primitive neuroectodermal tumors (PNETs) Askins tumors 相关变异基因：22q12(85%)510% :FLI1, ERG, ETV1, ETV4, FEV,Ewings 肉瘤,流行病学：好发于青少年好发于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，长骨的骨干临床症状：病变部位的肿胀、疼痛，可有发热、乏力、消瘦LDH升高
6、（与预后相关），淋巴细胞减少,Ewings 肉瘤的治疗,Ewins 肉瘤治疗前检查,病变部位的MRICT,胸部CT,PET或骨扫描,骨髓穿刺或脊柱、骨盆的MRI扫描,LDH,细胞遗传学或分子学检查,必要时生殖咨询,Ewings 肉瘤,Ewings 肉瘤,初始检查,局部治疗前1224周的多药联合化疗,重新疗效评价分期,局限病灶患者：胸部影像学病灶部位影像学骨扫描或PET,转移患者：胸部影像学病灶部位影像学骨扫描或PET原有异常的检查,有效,进展,Ewings 肉瘤,稳定及有效者,扩大切除术,边缘阳性者：化疗后放疗同期放化疗,边缘阴性者：术后化疗,确定的放化疗（2849周的化疗）,术前放疗,扩大切
7、除术,化疗放疗,截肢术（部分选择患者，如足部肿瘤的）,术后化疗，化疗后是否放疗取决于边缘状态,随访,早期复发,延迟复发（可考虑原有效的化疗方案）,临床试验化疗放疗,Ewings 肉瘤,随访：2年内：23月一次，体检、胸部、病灶局部影像学，血常规及实验室检查2年后：随访间隔可延长，胸部及原发病灶影像学检查5年后：1次/年可考虑PET或骨扫描,Ewings 肉瘤,初始治疗后进展患者：放疗（和/或原发部位的手术或局部控制手术或姑息手术仍进展化疗或最佳支持治疗,Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings sarcoma and PNET of
8、 bone,Pts: 518.398 pts with nonmetastatic disease 120 pts with metastatic disease Method and result:Nonmetastatic: VACD (200pts) VACD/IE(198pts)5-yrs EFS: 54% 69% (p0.05) 5-yrs OS: 61% 72% (p0.01) metastatic :no significant difference in EFS, OS N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701,Addition of I
9、FO and VP-16 to standard CT for Ewings sarcoma and PNET of bone,Conclusion:The addition of IFO and VP-16 to a standard regimen does not affect the outcome for pts with metastatic disease it significantly improves the outcome for patients with nonmetastatic Ewings sarcoma, PNET, or primitive sarcoma
10、of bone. J Clin Oncol. 1990 Oct;8(10):1664-74,主要化疗方案,Ewings 肉瘤,复发转移患者的治疗： 3040%患者复发预后良好因素：复发时间较晚（距首诊2年以上）只有肺转移或局部复发可用根治性手术和强烈化疗者预后不良因素：复发时间较早（首诊2年内）有肺转移或其他脏器转移局部复发伴远处转移初治和复发时LDH均升高者,Ewings 肉瘤,复发转移患者的治疗全身化疗为主干细胞支持下的超大剂量化疗（HDT/SCR）？新药？IG F1R (insulin-like factor-1 receptor )，如figitumumab、R1507临床试验,Ewi
11、ngs 肉瘤,小结：新辅助化疗+局部治疗（手术/放疗）+ 1224周的辅助化疗病灶局限的患者VAC/IE双周方案优于3周首诊时即发现转移的患者首选VAC/IE（VIDE、VAI、CVD亦可选用）复发时以全身化疗为主,Osteosarcoma,流行病学及临床特点：中位发病年龄20岁病理类型多样性，传统型占80%，变异型组织分化高，转移较传统型晚疼痛和肿胀为主要临床表现以血液转移为主预后因素：肿瘤部位、大小，转移的部位及表现，对化疗的敏感性，是否为边缘阴性的完整切除术（一个或数个可切除的肺转移患者，手术切除转移灶后可获得与无转移患者同样的远期生存）,少见病理类型,骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，为近皮质
12、或骨表面的变异骨膜外骨肉瘤占所有骨肉瘤的5%，高分化，好发远端股骨，较传统型骨肉瘤转移晚转变为高级别骨肉瘤的发生率2443%骨膜骨肉瘤中分化，胫骨、股骨多发近皮质的骨肉瘤，高度恶性的仅占10%继发于Pagets病和放疗的骨肉瘤继发于视网膜母细胞瘤的骨肉瘤,骨肉瘤治疗前检查,病变部位的MRICT,胸部影像学，包括CT,PET或骨扫描,疼痛部位的影像学,LDH,碱性磷酸酶,必要时生殖咨询,Osteosarcoma,高分化骨肉瘤（髓内及表面）,骨膜骨肉瘤,化疗,扩大切除术,低分化,化疗,高分化,随访,Osteosarcoma,低分化骨肉瘤（髓内及表面）,术前化疗,重新评价肿瘤重新分期：胸部影像学病灶
13、影像学可考虑PET/ 骨扫描,不能手术切除,RT增敏剂,化疗,可切除者扩大切除术,边缘阳性,坏死率90%,化疗局部治疗,边缘阴性,坏死率90%,更换化疗,坏死率90%,坏死率90%,化疗,局部治疗更换化疗,Osteosarcoma,随访检查内容：体格检查、胸部影像学、CBC及血清实验室检查、病灶影像学（可考虑PET和/或骨扫描）、功能评价12年： 1次/3月3年： 1次/4月45年： 1次/6月此后 1次/年,Osteosarcoma,复发后治疗：30%局限病灶的患者及80%初治就有转移的患者治疗后可复发化疗和/或切除术有效者随访再复发者再手术最好的支持治疗临床试验钐治疗姑息放疗,Osteos
14、arcoma,化疗：ADM, HD-MTX, DDP, IFO可经动脉灌注或全身静脉化疗一线治疗方案：DDP+ ADM MAP ( HD-MTX+ DDP+ ADM)DDP+ ADM+ IFO + HD-MTXIFO+ DDP+ EPI(不推荐用CBP代替DDP，IFO用量至少达1218g/m2，MTX应在46小时内给完，给药后即时浓度达7001000umol/L，药物剂量应达812g/L.),Osteosarcoma,辅助化疗：辅助化疗能够杀灭肺微小转移灶或者延迟肺转移灶出现的时间回顾了19461971年的文献，结果显示：l 286名患者5年生存率平均为19.7 (16 23)在20世纪70
15、年代，非对照的辅助化疗获得的无事件生存率在35 60不等多中心骨肉瘤协作组(MultiInstitutional Osteosarcoma Study，MIOS)和加州大学洛杉矶医院(University of California，Los Angeles，UCLA)进行了前瞻性的随机对照研究证实辅助化疗组和单行手术组的2年生存率分别为63和12(P0.01）,Osteosarcoma,新辅助化疗：26疗程，约618周新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但至少有以下优点：(1)化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；(2)化疗诱导肿瘤细胞死亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行
16、；(3)有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行；(4)对手术后的标本进行坏死率评估，一方面进行预后评估，另一方面根据化疗反应进行辅助化疗方案的修订,HDT/SCT,诊断时已有转移或复发患者CBP+VP-16+ SCT诱导化疗CR者+手术结果：治疗相关死亡率为3.1%3年OS，DFS：20%，12% ？有效性仍需在前瞻性研究中评估,Osteosarcoma,复发后化疗（二线）：Docetaxel+ gemcitabine CTX+ VP-16CTX+ TopotecanGemcitabineIFO+ VP-16IFO+ CBP + VP-16HD-MTX + VP-16 + IFO索拉非尼三线：钐（153Sm-EDTMP）+外周造血干细胞支持,Osteosarcoma,小结：高分化骨肉瘤可直接行扩大切除术低分化及骨膜骨肉瘤可行术前化疗+ 扩大切除术高分化或骨膜骨肉瘤病理发现低分化病变、低分化骨肉瘤者应行术后化疗术前化疗后仍不可切除者，可行化疗后序贯放疗复发患者接受二线化疗，鼓励患者参加临床试验,Thank You !,
