1、泌尿系统疾病的护理,哈医大二院肾内科,泌尿系统的组成,肾脏和输尿管 称为上尿路膀胱和尿道 称为下尿路,肾脏的主要功能,生成尿液排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡维持机体内环境稳定内分泌功能,肾脏的生理功能,肾小球的滤过功能(肾小球滤过率）肾小管的功能(重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）肾脏的内分泌功能（分泌肾素、前列腺素激肽释放酶、EPO、Ia羟化酶）,泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理,肾性水肿膀胱刺激征尿量异常血尿高血压,肾性水肿,肾炎性水肿：肾小球率过滤下降晨起眼睑颜面水肿，后发展为全身肾病性水肿：血浆胶体渗透压降低水肿明显凹陷性，常伴有胸腹水,肾性水肿,护理评估 1、病史：诱因、部
2、位、特点、尿量 2、身体评估：体重、尿量；水肿的范围、程度、特点，有无积液 3、心理-社会评估：紧张、焦虑、抑郁 4、辅助检查：尿蛋白定量、血清电解质、肾功能检查,肾性水肿,护理诊断1、体液过多 与水、钠潴留，大量蛋白尿有关2、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、抵抗力降低有关3、自我形象紊乱 与水肿及激素副作用引起的颜面或身体外形改变有关,肾性水肿,护理措施体液过多1、休息：多卧床休息。颜面水肿重者取头高位，胸腔积液者半卧位，下肢水肿者适当抬高下肢。2、饮食：限制水盐的摄入，补充蛋白质，补充足够热量。3、病情观察：监测体重、尿量、腹围、水肿消长、血压变化及实验室指标4、用药护理：利尿剂和糖皮
3、质激素5、保健指导：讲解水肿的原因、特点，教会病人保护水肿部位皮肤、饮食调节及用药观察。有皮肤完整性受损的危险1、有无感染迹象2、皮肤护理:(1)床铺整洁，内衣宽松柔软干净。（2）避免擦伤抓伤刮伤烫伤皮肤 （3）做各种穿刺前皮肤消毒要严格，静脉穿刺前先推开皮下的水分，拔针后无菌干棉球按压，防止药液组织液外渗。（4）长期卧床的病人要定时翻身，按摩受压的部位。自我形象紊乱,膀胱刺激征,护理评估1、病史：尿路感染、结石、肿瘤、导尿史、妇科炎症。2、身体评估：体温、肾区痛、输尿管压痛3、心理-社会评估：心理状态、家庭状况、和社会支持等。4、辅助检查:尿常规及细菌培养、肾功能、影像学,膀胱刺激征,护理诊
4、断1、排尿形态异常：尿频、尿急、尿痛 与炎症或梨花因素刺激膀胱有关2、焦虑 与膀胱刺激征引起的不适、疾病反复发作及担心预后有关,膀胱刺激征,护理措施一般护理：创造舒适安静的休息环境；多饮水勤排尿；清淡饮食；保持内衣裤清洁。病情观察：尿频尿急尿痛的程度、性质；有无精神因素疼痛护理：热敷或按摩，听音乐、聊天等，必要时给予药物。用药护理：按时按量按疗程用药保健指导：多饮水勤排尿，注意个人卫生，增加机体抵抗力。,尿量异常,多尿：24小时尿量超过2500毫升少尿：24小时尿量少于400毫升无尿：24小时尿量少于100毫升,尿量异常,护理评估病史：询问原因，排尿的次数、尿量身体评估：血压、意识、呼吸、水肿
5、心理-社会资料：恐惧、悲观辅助检查：血清电解质、血气分析,尿量异常,护理诊断体液过多 与肾小球率过滤下降，尿量减少有关有体液不足的危险 与肾功能不全，尿量过多有关恐惧 与尿异常导致的酸碱平衡紊乱和多系统严重症状有关,尿量异常,护理措施体液过多或有体液不足的危险一般护理： 1、舒适的休息环境，做好日常护理排尿、更衣、洗漱、 2、饮食：水、钾、蛋白质、盐病情观察：生命体征、体重、尿量用药护理：利尿剂健康指导：介绍相关症状，指导其合理饮食，监测病情变化，防止感染发生，定期复查恐惧介绍疾病相关知识，关心安慰病人,血尿,护理评估病史：结石、肿瘤、紫癜、尿路检查外伤身体评估：发热、疼痛、皮肤黏膜有无出血心
6、理-社会资料：恐惧、消极悲观辅助检查：尿常规及细菌培养、超声、肾活检,血尿,护理诊断排尿异常-血尿 与各种原因引起的肾小球率过滤增加及泌尿系统损伤出血有关个人应付能力差 与反复发生的血尿及病情恢复慢有关,血尿,护理措施排尿异常-血尿 卧床休息，多饮水、勤排尿 观察血尿的来源部位，原因 观察血尿的量和颜色 必要时给予止血药个人应付能力差 鼓励病人表达自己的感受，并给予肯定和解释 讲解相关的疾病知识 鼓励病人参与护理计划的制定,经皮肾穿刺活体组织检查（renal biopsy, RB),意义： 是获得肾脏标本,诊断肾脏疾病的重 要手段之一。目的： 1、明确诊断 2、指导治疗 3、判定预后,经皮肾穿
7、刺活体组织检查（renal biopsy,RB),适应症 1、肾脏弥漫性病变（急性肾炎综合症、原发性肾 病综合症、继发或遗传性肾脏病）。 2、不明原因（无症状性）血尿、蛋白尿、急性肾衰 3、移植肾：排异反映的判断。 禁忌症 1、有明显出血倾向，重度高血压。 2、精神病或者不配合操作。 3、孤立肾 4、活动性肾盂肾炎、肾脓肿 5、心衰、重度贫血,经皮肾穿刺活体组织检查（renal biopsy,RB),并发症 1、血 尿：镜下血尿几乎每例都有，卧床休息2日内自行 消失，少数肉眼血尿，延长卧床时间，个别 血尿严重者应及时处理。2、肾周血肿：小血肿无临床症状，能自行吸收。大血肿应 用抗生素、卧床、输
8、血等保守治疗，3个月内 完全吸收。一但继发严重 感染需要手术切开 引流。3、动静脉瘘：少见4、感 染：少见，加强无菌操作。,经皮肾穿刺活体组织检查（renal biopsy,RB),术前的护理1、心理护理：介绍该项检查的目的、意义、方法、可能出现的常 见并发症，消除病人紧张恐惧心理，主动配合操作。2、饮食：当日不宜过饱。3、手术前3日停用抗凝及活血药物。4、手术前查肝、肾功能，出凝血时间、凝血酶原时间 5、训练病人掌握屏气、训练病人床上大小便。7、术前排空大小便。8、精神紧张者可给安定10毫克，肌肉注射。,经皮肾穿刺活体组织检查（renal biopsy,RB),术中护理1、病人采取俯卧位，腹
9、下垫约10厘米厚棉垫。2、密切观察生命体征。3、B超引导下，当肾下移至最佳穿刺位置时，嘱病人屏 气，随时安慰病人，消除精神紧张。4、穿刺完毕，包扎局部，压沙袋，静卧15分钟。,经皮肾穿刺活体组织检查（renal biopsy,RB),术后护理 1、穿刺点砂袋压迫，腹带包扎 2、嘱咐病人平卧24小时，前6 小时必须仰卧，不可翻身。观察尿色，送检2次尿常规，若为肉 眼血尿，需继续卧床至血尿消失 3、少量多次饮水，以免血块阻塞尿路。 4、尿检正常，24小时后到1周轻微 活动，1个月内不做剧列活动。 5、密切观察有无腹痛、腰痛、腹部包块，必要时B超检查。监测生命 体征及尿色。 6、必要时使用抗生素和止
10、血药，防止出血及感染,肾小球疾病,原发性肾小球肾炎的临床分类1、急性肾小球肾炎2、急进性肾小球肾炎3、慢性肾小球肾炎4、隐匿性肾小球肾炎5、肾病综合征,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis),急性肾小球肾炎(急性肾炎）是急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿为主要表现并可伴一过性氮质血症的一组疾病。多见于链球菌感染后，好发于男童病因和发病机制 致肾炎菌株上呼吸道感染机体免疫反应肾小球损害病理 毛细血管内增生性肾炎,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis),临床表现 1、水 肿： 典型表现为晨起眼睑水肿 2、尿异常：尿量减少 血尿：呈洗
11、肉水样或浊咖啡样 蛋白尿 3、 高血压 4、 肾功能异常 5、 全身症状：乏力、腰酸、头痛、恶心等,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis,实验室检查诊断要点：肾活检确诊治疗要点：一般治疗 对症治疗 控制感染 透析治疗,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis),护理诊断 体液过多：肾小球滤过率下降-水钠潴留 活动无耐力：与高血压、水肿、低盐饮食有关 焦虑：与全身症状明显，缺乏疾病相关知识有关,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis),护理措施饮食护理 优质蛋白饮食用药护理 利尿剂、降压药、抗生素疗效及注 意事项 注意
12、休息 卧床休息-适当活动,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis),健康指导讲解疾病的过程给预后避免劳累和受凉、预防上呼吸道感染自我监测病情与随访的指导讲解用药的注意事项预后：较好,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis ),慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）是由多种原发性肾小球疾病迁延发展的共同后果，临床上起病缓慢，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损害为基本表现，病情进展缓慢，最终将发展为慢性肾衰,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,临床表现 临床特点呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本特点，可有不同
13、程度的肾功能减退。多数病人以水肿为首发症状,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,实验室检查治疗要点饮食调整降压治疗血小板解聚药防止引起肾损害的各种原因,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,护理诊断 体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关 营养失调： 低于机体需要量 与长期蛋白尿有关 有感染的危险：与免疫功能减退、机体抵抗力低下 有关 潜在并发症：慢性肾功不全 焦虑：与疾病反复发作、预后不良有关,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,护理措施饮食护理：优质低蛋白饮食0.50.8g/kg/d、低
14、盐卧床休息：预防感染：定时消毒；监测体温；口腔和皮肤护 理；避免受凉用药护理：利尿剂:效果和疗效、低血钾、 降压药：观察血压的变化、按时服药 ACE：防高血钾,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,健康指导讲解病情、预后、提高治疗信心出院注意事项：1.休息与活动2.药物与饮食3.避免加重肾损害的因素 感染、药物、劳累等4.定期复查 及时就诊,肾病综合征（nephrotic syndrome ),肾病综合征(NS)是各种疾病所致的以大量蛋白尿(3.5g/d)、低蛋白血症(30g/l)、高度水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征,肾病综合征（nephrotic syn
15、drome ),病因 原发性和继发性、以原发性肾病综合征为主病理类型 微小病变 系膜增生性肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化,肾病综合征（nephrotic syndrome ),临床表现 大量蛋白尿：滤过屏障受损 低蛋白血症：尿中丢失大量清蛋白所致 水肿：水肿 的出现及严重程度与低蛋白血 症呈正相关 高脂血症：高胆固醇血症,肾病综合征（nephrotic syndrome ),并发症： 继发感染：部位为呼吸道、泌尿道、皮 肤、腹膜等 血栓和栓塞 急性肾衰竭 其他：动脉硬化、冠心病等,肾病综合征（nephrotic syndrome）,护理诊断 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有
16、关 营养失调 低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 与免疫抑制剂、贫血、营养不良有关 潜在并发症：血栓、急性肾衰、 心脑并发症,肾病综合征（nephrotic syndrome）,护理措施 保持体液平衡 进液量=尿量+500mL 饮食护理 低盐、易消化、高维生素、优质蛋白饮 食（1.0g/kg/d)限制富含胆固醇及脂肪的食物 病情、药物观察 病情观察：观察有无感染、高血压、心衰等 利尿剂：观察尿量、尿比重、体重等，并注意有无 低钾、低钠血症，以及有效循环血量下降、血压下 降等表现,肾病综合征（nephrotic syndrome）,治疗原则利尿消肿减少蛋白抑制免疫与炎症反应中药
17、并发症的防治,肾病综合征（nephrotic syndrome）,护理措施糖皮质激素的不良反应：水钠潴留、感染、血糖上升、精神兴奋、消化道出血、骨质疏松、及类肾上腺皮质亢进症的表现如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等 环磷酰胺可引起骨髓抑制、中毒性肝损害 环孢素可引起肝肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生,肾病综合征（nephrotic syndrome）,护理措施口腔、皮肤及呼吸道感染 定期口腔护理 温水擦洗皮肤 经常变换体位、勿穿过紧衣服 抬高下肢、减轻水肿 协助病人翻身 保持空气清新、避免去公共场所、以防感冒,肾病综合征（nephrotic syndrome）,糖皮质激素的注意事项：按医嘱服药
18、 全日顿服 环磷酰胺防止药液渗漏 环孢素监测血药浓度 抗凝药选小针头、腹壁注射,肾病综合征（nephrotic syndrome）,健康指导讲解病情 安慰病人适当活动讲解药物的不良反应 出院后按时按量用药自我病情监测与随访的指导,尿路感染（Urinary tract infection ）,由于各种病源微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症分为上尿路感染（肾脏和输尿管）和下尿路感染（膀胱和尿道）上尿路感染主要为肾盂肾炎下尿路感染主要为膀胱炎,尿路感染病因和发病机制,病因：细菌引起的感染性疾病，以大肠杆菌多见感染途径：上行感染、血行感染、淋巴管感染、直 接蔓延易感因素：生理特点、尿流不畅、 尿路畸形
19、、 抵抗力低下、尿路器械检查和导尿,尿路感染的临床表现,膀胱炎：尿路刺激征(无全身感染的表现）急性肾盂肾炎：全身感染的表现 尿路刺激征并发症：肾乳头坏死 肾周围脓肿,尿路感染的护理诊断,体温过高焦虑潜在并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿,尿路感染的护理措施,饮食护理：清淡、富于营养饮食，多饮水休息与睡眠：病情观察：体温物理降温：应用抗菌素：尿细菌培养的护理：,尿细菌培养的注意事项,清晨第一次尿新鲜的中段尿应用抗菌之前或停药五天后无菌操作、充分清洗外阴、尿道口等1小时内及时送检女病人注意勿混入白带,尿路感染的保健指导,疾病知识的指导避免劳累、增强机体抵抗力多饮水、勤排尿注意个人卫生、及时治疗局部炎症
20、与性生活有关应及时预防严格掌握尿路器械检查的指征治疗配合：按时、按量、按疗程服药、定期复查,急性肾衰(Acute renal failure,ARF),急性肾衰是由于各种原因引起的短期肾功能的急剧、进行性减退而出现临床综合征。临床表现为肾小球滤过率明显降低所致的氮质储留，以及肾小管从吸收障碍引起的水、电解质和酸碱平衡失调。分肾前性：（血容量不足、心排出量降低） 肾实质性：（急性肾小管坏死、急性肾间质病变、 肾小球和肾小管的病变） 肾后性：尿路梗阻,急性肾衰临床表现,少尿期 少尿或无尿、高血钾、其他为慢性 肾衰的表现。 多尿期 每日尿量达3000-5000ml 恢复期 尿量逐渐恢复正常,急性肾衰
21、的治疗原则,少尿期：（治疗原则见慢性肾衰）多尿期：维持水、电解质酸碱平衡，治疗原发病，防止并发症。恢复期：复查、避免肾毒性药物,急性肾衰护理诊断,体液过多 营养失调 低于机体需要量 有感染的危险 恐惧 潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰、多 脏器衰竭等,慢性肾衰竭概念Chronic renal failure （CRF）,慢性肾衰：见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发性和继发性慢性肾性肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退、最终出现代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征,慢性肾衰竭概念Chronic renal failure (CRF
22、）,我国的常见病因：慢性肾炎糖尿病肾病高血压脑病多囊肾梗阻性肾病,慢性肾功能不全的分期：,肾储备能力下降期：内生肌酐清除率（Ccr)为50-80ml/min血清肌酐(Scr)为133-177 mol/L,肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期： Ccr为25-50ml/min Scr为450mol/L,肾衰竭期Ccr为10-25ml/minScr为 450-707mol/L,尿毒症期Ccr707 mol/L,慢性肾衰的发病机制,慢性肾衰进行性恶化的机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压力、高灌注和高滤过学说肾小管高代谢学说脂类代谢紊乱 慢性肾衰各种症状发生的机制,慢性肾衰临床表现,各个系统表现
23、胃肠道表现：食欲不振是最早最常见的症状 心血管系统表现：高血压、心衰、心包炎 血液系统：贫血是必有的症状、出血倾向 呼吸系统：酸中毒、肺炎 神经系统：失眠、抑郁、注意力不集中等 皮肤表现：瘙痒、“尿毒症”面容-面色深而萎黄，轻度浮肿其他:感染、高钾、低钾、高钠、低钠血症、低钙、高磷、代谢性酸中毒等水电解质酸碱平衡失调等症状,慢性肾衰竭的治疗原则,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素饮食治疗限制蛋白饮食(以优质动物蛋白为主）高热量摄入对症治疗：调节水、电解质酸碱平衡失调、抗感染、降压、纠正贫血等,慢性衰竭的护理诊断,营养失调：低于机体需要量体液过多活动无耐力有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：上消
24、化道出血、心衰、肾性骨病等,慢性肾衰主要护理措施,心理护理饮食护理：限制蛋白质、高热量、易消化、富含维生素、高钙、低磷、限制液体量等,慢性肾衰主要护理措施,饮食护理：GFR20ml/min时，蛋白质约（0.7g/kg/d)GFR10-20ml/min时，蛋白质约（0.6g/kg/d)GFR 5-102ml/min时，蛋白质约（0.4g/kg/d)GFR5ml/min时，蛋白质约（0.3g/kg/d),慢性肾衰主要护理措施,对症护理消化系统：口腔护理、减少恶心、观察分泌物神经系统：观察有无颅内高压心血管：观察心率、血压和心功能情况呼吸系统：观察呼吸、咳嗽、胸闷等情况皮肤护理：预防感染：观察体温、
25、咳嗽、咳痰、尿路刺激征,慢性肾衰主要护理措施,用药护理：必须氨基酸注意滴速、观察用药反应降压药的观察促红细胞生成素的用药观察,慢性肾衰的健康指导,疾病知识的指导：讲解疾病基本知识、预后、避免加重病情 的因素预防感染：适当活动、避免劳累、个人卫生、空气清新、监测体温变化等治疗指导与定期随访：遵医嘱用药、保护血管、保护动静脉瘘管出院注意事项：注意休息、注意个人卫生、自我保健、监测生命体征、定期复查。,血液透析（hemodialysis,HD),血透是利用弥散对流超滤作用 来清除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法,血液透析原理,弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，
26、达到两侧浓度的平衡同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作用去除体内过多的水分,血透适应症和禁忌证,适应症：急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严 重出血、恶性肿瘤等,血透的血液通路,动静脉外瘘：（临时性血液通路)动静脉插管 法动静脉内瘘：（永久性血液通路） 动静脉内瘘吻合术,血透的血液通路,动静脉内瘘的护理1、慢性肾衰保守治疗期间，保护血管2、术后观察是否通畅、有无血肿等3、避免术肢受压4、早期功能锻炼5、术侧肢体清洁、干燥6、熟练内瘘穿刺技术7、教会病人判断内瘘是否通畅,透析时病人的观察与护理,透析前解释透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录并发症的观察
27、1、症状性低血压：恶心、呕吐、胸闷、面色苍白2、失衡综合征:头痛、恶心、呕吐、高血压、 抽搐等3、致热原反应：寒战、高热4、出血5、其他：过敏、空气栓塞、心律失常等,透析后的护理,监测生命体征、留取血标本缓慢回血、穿刺部位压迫止血测体重、通知下次透析时间如何在造瘘处触摸脉搏和震颤保持敷料的清洁和干燥,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD),简称腹透，是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内储留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。,腹
28、膜透析基本原理,弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等则向相反的方向弥散。超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。吸收：在弥散和超滤的同时，腹腔淋巴管还直接从腹腔中吸收水和溶质,腹透适应症及禁忌证,适应证：同血液透析禁忌证：腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术,腹膜透析的装置,CAPD的腹透液是持续留在患者的腹腔中并利用重力的原理使透析液流入腹腔和从腹腔中流出，操作简单，经培训后患者和家属可在家自行操作。连接系统临床常用双联系统。,操作注意事项,严格无菌操作腹透液干加热至37观察腹透出口处有无红肿、渗血等准确记录定期送检、记录
29、生命体征,常见并发症及护理,引流不畅或腹膜透析管堵塞改变病人体位排空膀胱灌肠、促使病人的肠蠕动腹膜透析管中注入肝素、尿激酶透析液等在X-线透视下调整透析管的位置,常见并发症及护理,腹膜炎用透析液1000ml冲洗3-5次暂时改成IPD透析液中加入抗生素全身应用抗生素,常见并发症及处理,腹痛调整透析液的温度调整透析液的进出的速度积极治疗腹膜炎其他并发症：脱水、低血压等,操作后护理,注意出口处的清洁卫生，防止感染注意透析管受压、扭曲防止纤维蛋白堵管饮食护理：高蛋白饮食，60%以上为优质蛋白,如鱼肉、鸡肉、蛋、牛肉、牛奶等，蛋白质的摄入为1.2-1.5g(kg.d)。 进液量=前一日出量+500ml教会病人无菌观念定期化验、定期复查,泌尿系统重点掌握内容,各种常见疾病的主要护理诊断和护理措施各种常见疾病的保健指导腹透和血透的常见并发症观察及护理尿标本留取注意事项泌尿系统组成及其生理功能,随堂考核,泌尿系统的组成及其生理功能泌尿系统疾病病人常见的症状体征及护理诊断如何对肾性水肿的病人做好皮肤护理,Thank you!,
