1、早产的规范化诊断治疗,张丽娟中南大学湘雅二医院妇产科,早产的定义和分类早产的流行病学特征和危害早产的规范化处理,早产的定义,早产：妊 娠20-36+6周分娩者称为早产 ，我国妊娠满 28 周或新生儿出生体质量1 000 g 的标准 早产临产：早产临产发作主要依靠临床诊断，规律宫缩伴随宫颈的变化（宫口扩张，宫颈管进行性消退，或两者均有），或者规律宫缩同 时宫口已开大2cm,早产的分类,分为自发性早产：未破膜自发早产未足月胎膜早破早产治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。,早产的流行病学特征,早产分娩的发生率,平均:5-15%,0,2,4,6,8,10,12,总 怀 孕 率 (%),
2、Latin America,Africa,Asia,North America,Europe,Oceania,(Villar et al., 1994),拉丁美洲,亚洲,非洲,北美洲,欧洲,大洋洲,估计全球每年有1300万早产儿出生,早产的危害,早产儿预后与分娩孕周密切相关分类 2832周（极早早产）: 占远期神经系统发病率的50，新生儿死亡率的603437周（近足月早产）： 早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3 ？孕周与体重？,早产的具体危害,早产儿的近远期并发症近期并发症:呼吸窘迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不全、 早产儿视网膜病变、坏
3、死性小肠结肠炎、 高胆红素血症、低血糖、红细胞减少等远期并发症:脑瘫、慢性肺部疾病、 感知与运动发展缺陷及学习能力低下等,早产的规范化处理,早产的高危因素早产的预测与诊断早产的治疗,powerful，simple，free,早产的高危因素,(1)早产史；(2)晚期流产史；(3)年龄40岁；(4)患有躯体疾病和妊娠并发症；(5)体重过轻(体重指数18 kgm2 )；(6)无产前保健，经济状况差；,早产的高危因素,(7)吸毒或酗酒者；(8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40 h；(9)有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；(10)多胎妊娠；(11)助孕技术后妊娠；(12)生殖
4、系统发育畸形。超过50%的早产患者没有明显的危险因素！,powerful，simple，free,早产的预测,早产的预测指标既往早产的次数及孕周细菌性阴道病孕期宫颈长度宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白 （fetal fibronectin，fFN）,powerful，simple，free,早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度, 超声: 测量宫颈管长度及宫颈内口形态,powerful，simple，free,早产的预测: 宫颈长度,妊娠期宫颈长度正常值经腹：3.2-5.3cm经阴道：3.2-4.8cm经会阴：2.9-3.5cm宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标，但不能作为处理未足月分娩发作
5、的唯一标准 对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,powerful，simple，free,早产的预测： fFN的测定,powerful，simple，free,早产的预测： fFN的测定,妊娠36周后fFN可以为阳性,powerful，simple，free,早产的预测： fFN的测定,孕24-35周间（定性和定量 50ng/ml ）fFN阳性先兆早产症状预测早产敏感度50左右特异度80901周内分娩敏感度71，特异度89fFN阴性先兆早产症状1周内不分娩的阴性预测值为982周内不分娩的阴性预测值为95fFN的重要临床意义：阴性预测值和近期
6、预测的价值不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准,powerful，simple，free,早产的预测,宫颈长度和 fFN检测联合应用： 有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性， 则早产风险增加。fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测 ，24小时内禁止同房,早产的治疗,治疗目的 非常重要，减少新生儿死亡率及新生儿病率。非药物方法：限制活动、卧床休息、水化等措施预防早产或降低早产风险并无明确效果，反而可能增加静脉血栓等风险，不建议常规使用 保胎药物抑制宫缩：能够改善早产儿结局的药物有两种： 一是产前应用糖皮质激素，促进胎肺和其他器官发育成熟； 二
7、是有指征的使用硫酸镁，保护胎儿脑神经。抗生素预防宫内感染。对伴发B族溶血性链球菌感染的先兆早产孕妇使用抗生素减少新生儿感染,未足月的分娩发作的干预,无生机儿不适合抑制宫缩治疗，抑制宫缩治疗孕周上限通常为34周可能导致早产的临床事件，即便胎儿无法存活，抑制宫缩治疗也是合理的 仅有宫缩而无宫颈管改变的未足月孕妇，尤其是宫口扩张2cm以下的孕妇，一般不予抑制宫缩治疗 宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局并无效果，因此，不推荐宫缩抑制剂的维持使用。多胎妊娠使用宫缩抑制剂时孕妇的风险更大，如发生肺水肿等。而且，并没有证据证实预防性使用宫缩抑制剂能够降低多胎妊娠早产的发生率或者改善新生儿结局。
8、,抑 制宫缩治疗的禁忌证,胎死宫内；致死性畸形；胎儿宫内窘迫；重度子痫前期或子痫；孕妇出血至血流动力学不稳定；绒毛膜羊膜炎；未足月胎 膜早破（在没有感染的情况下，可考虑抑制宫缩治疗以争取宫内转运或使用糖皮质激素的时间）；孕妇有使用宫缩抑制剂的禁忌证。,孕周决定胎肺成熟度 促胎肺成熟？胎肺成熟度24周前，胎肺发育不健全，肺表面活性物质转移至肺泡表面很少，早产儿存活率极低2528周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质很少，早产儿存活率很低2832周，肺表面活性物质生成增多，需高水平新生儿科支持，提高早产儿存活率3234周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿存活率增加大于34周，胎肺基本成
9、熟，早产儿存活率明显增加,糖皮质激素(B类）的应用,糖皮质激素(B类）的应用,肺泡表面活性物质在胎龄2224周出现，至34周后迅速增加。产前使用糖皮质激素的作用 增加肺泡表面活性物质、肺顺应性和最大肺容量，促进胎肺成熟,减少新生儿脑室出血（IVH）及坏死性小肠结肠炎的发生？。,糖皮质激素的应用,对所有孕24-33+6周间估计7日内有早产风险的患者应使用单疗程糖皮质激素。对孕32周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素。对孕32-33周之间的PPROM患者如不确定胎肺成熟可使用。开始使用糖皮质激素24小时后及1周内效果最佳。,推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素，但需严密监测血糖。糖皮质激素使用超过7天，
10、而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素单疗程使用母胎无明显副作用，尚无证据说明多疗程的益处。多疗程仅适于临床试验.有证据表明倍他米松优于地塞米松。用法：倍他米松 12mg im qdx2次（间隔24小时） 地塞米松 6mg im q12hx4次,糖皮质激素的应用,宫缩抑制剂使用 指征和副作用,1.硫酸镁；2.2受体激动剂；3.催产素受体拮抗剂；4.钙通道阻滞剂；5.前列腺素合成酶抑制剂；,受体激动剂、钙通道拮抗剂和非甾体抗炎药物均可作为一线宫缩抑制药物。,宫缩抑制剂-硫酸镁（B类）有？,目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物 拮抗钙离子，作用于子宫平滑肌细胞，松弛
11、子宫平滑肌,抑制宫缩。扩张血管:改善肾血流，增加尿量，改善胎盘缺氧，提高胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。保护脑细胞？产前使用硫酸镁不但可以降低32周前早产儿脑瘫的严重程度，还可以降低发生脑瘫的风险。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-硫酸镁,硫酸镁用法：硫酸镁的首次负荷剂量为4-6g，半小时内静脉滴入，此后以1-2gh的速度静脉点滴维持。宫缩抑制后继续维持4-6h后可逐渐减量，宫缩消失后继续点滴12h停药。用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度，血镁治疗有效浓度为1.7-3.0mmolL。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-硫
12、酸镁,副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、 低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、 心跳停止、水肿 胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变 异减少，基线下降，呼吸运动减少新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低 、腹胀禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史,powerful，simple，free,硫酸镁监测指标,呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度血镁浓度1.52.5 mmolL可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止准备10葡萄糖酸钙10 ml用于解毒备用,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐
13、酸利托君（安宝）有？,2受体激动剂（B类）作用机理选择性刺激子宫平滑肌2肾上腺素能受体降低细胞内钙离子浓度,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,临床应用优势选择性作用于子宫平滑肌2受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度;显效时间快，有效延长妊娠天数，减少宫缩复发，提高分娩孕周;FDA批准和ACOG推荐的预防早产的药物 .,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,安宝用法平衡液500ml+安宝100mg（2支）静滴起始剂量5滴/min (0.05mg/min)每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴/min（0.35mg/
14、min）维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上逐渐减量后改安宝口服片剂,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,安宝片剂维持治疗的用法结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片), 最初24h内Q2h服用,即12片/日此后1020mg(1-2片)，Q4h6h,即8-12片/日维持，维持710天根据孕妇个体差异酌情服用，以抑制宫缩为治疗目标,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,用药期间的监护用药最初4-8小时心电监护，若心率稳定可改为定时监测各项生命体征注意宫缩情况用药前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；
15、注意监测血糖；必要时联合应用胰岛素 血钾：需要监测血钾，必要时补钾 长期应用者：肝功能监测,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,注意事项母体心率反映了血中的药物浓度，可以用母体的心律评价临床剂量是否足够，如果母亲的心率没有达到一定水平，说明血浆的药物浓度没有达到治疗浓度。心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制。一般患者在静脉应用后12小时心血管反应可耐受。一般患者心率在100120次分钟范围内，宫缩会得到很好的抑制。 孕妇和胎儿心率加快-评价安宝疗效的指标之一,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,英国
16、皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：每15分钟监测脉搏和血压，心率不超过140次/分每4小时监测血糖每24小时检测电解质和肾功能严格记录出入量：输液量2500ml/d注意肺部听诊,powerful，simple，free,安宝禁忌症,绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速,powerful，simple，free,安宝副作用,孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症
17、新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝),催产素受体拮抗剂：为一合成多肽，是子宫蜕膜、胎膜上催产素受体的环状肽催产素竞争性拮抗剂，可抑制催产素诱发的宫缩。适应症：用于18岁以上，孕龄2433周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫口扩张13cm（初产妇03cm）、宫颈消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝),用法用量：初始剂量为6.75mg，紧接
18、着用本品300g/分钟持续3小时大剂量输注；然后以本品100g/分钟低剂量输注，最多达45小时,持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。 疗效评价： 本品的疗效不如2激动剂组，但耐受性优于2激动剂。,“梯形”应用方法,宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定）,钙通道阻滞剂：阻止钙离子跨膜内流(C类) 。 用法： 首次负荷量：30 mg口服或10 mg口服，20 min/1次 连续4次。 90 min后改为1020 mg46 h口服，应用不超过3d。一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,宫缩抑制剂-硝
19、苯地平（心痛定）,副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢，故使用时应注意监测血压变化。禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病有报道显示，联合应用硝苯地平和硫酸镁作为宫缩抑制剂有潜在的危险，硝苯地平可能增加镁的毒性。,宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）,前列腺素合成酶抑制剂(BD类） ：降低前列腺素合成，阻断前列腺素对靶器官作用。 用法： 150300 mgd 首次负荷量为100200 mg，直肠给药，吸收快 或50mg 口服，8小时1次，24小时后25mg46 h,宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）,副作用：胎儿动脉导管早闭，羊水量减少，坏死性肠炎，颅内出血以及一些与长期使用有关的副作用，如肝炎、肾
20、衰、消化道出血。限于妊娠32周前短期内应用一般不作为首选 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,宫缩抑制剂,目前尚无明确的“一线”宫缩抑制剂各类宫缩抑制剂药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用，钙通道阻滞剂母婴安全性较好应谨慎联用宫缩抑制剂,ACOG Practice Bulletin No.43 Management of Preterm Labor O & G 2003,A级推荐,1.对于7天内可能早产的孕妇，若孕周为24-34周，推荐使用一个疗程的糖皮质激素；对于23周孕者，也可考虑使用糖皮质激素。2.硫酸镁可用于32周前早产儿的神经保护，但医院应制定统一的使用指南。3.证据
21、支持三种一线宫缩抑制剂（受体激动剂、钙通道阻滞剂和非甾体抗炎药）用于短期延长妊娠（通常不超过48小时），以使用糖皮质激素。4.宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局无效，不推荐维持使用。5.对于未足月分娩发作但胎膜完整的孕妇，不应该使用抗生素来延长孕周或改善新生儿结局。,B级推荐,1.如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。2.没有证据表明卧床休息和水化可以有效预防早产，不推荐常规使用。3.胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性和宫颈管缩短对早产的预测能力均较差，不能作为指导早产处理的唯一标准,抗生素 ？,对有早产史或其他早产高危孕妇，
22、应结合病情个体化地应用抗生素。 抗生素是一种子宫收缩抑制药物对胎膜完整的先兆早产患者 在产时使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 不使用抗生素来延长孕周对胎膜早破的先兆早产患者 使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症,早产诊治中的特殊问题:未足月胎膜早破（PPROM),34周:终止妊娠，积极引产,推荐预防性使用抗生素阻断B族链球菌感染32-33周:除非胎儿肺成熟，否则期待疗法,预防性抗生素阻断B族链球菌感染使用糖皮质激素？未达成一致意见，部分专家推荐使用如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周24-31周:期待疗法,预防性抗生素
23、阻断B族链球菌感染,单疗程糖皮质激素使用宫缩抑制剂如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周160次或120次；(4)血白细胞升高达15X109L或有核左移；(5)C反应蛋白水平上升；(6)羊水有异味；(7)子宫有压痛；若有宫内感染发生，需尽快终止妊娠！,早产的产时处理与分娩方式,早产儿尤其是 32 孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全。不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产儿出生后适当延长 30120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少 50% 的新生儿脑室内出血。,powerful，simple，free,加强产前保健加强高危妊娠管理预防胎膜早破 处理宫颈内口机能不全 (妊娠14-18W行宫颈内口环扎术),早产的预防,
