早产极低出生体重儿的综合治理.ppt

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资源描述

1、极低出生体重儿综合治理,1.早产儿,是指出生时胎龄37周的新生儿其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBW)1000g为超低出生体重儿(ELBW)在早产儿中, 胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。,背 景,背 景,2、极低出生体重儿(VLBW)存活率逐年上升 - 发生率与死亡率 发达国家 11.5%,却占新生儿和婴儿死亡率的4060% 美国1.4 %,但占新生儿死亡率的50 %、占残疾儿的50% 澳大利亚1.1 %,占围产儿死亡率的45 % 台湾12家医院统计1.6 % 我国大陆发生率 0.1 3.0%,存活率在6089.5。 我院2002-2

2、007年占住院新生儿的1.42.2%,占新生儿 死亡病例的17-39%。,背 景,3、并发疾病:多而重 - 围产期窒息 - 低体温 - 呼吸窘迫综合征、呼吸暂停 - 动脉导管开放(PDA) - 脑室内出血 - 胃食管反流、坏死性小肠结肠炎与营养 - 胆红素脑病 - 败血症,背 景,4、存活的VLBW有较高的伤残率 - 脑室周围白质软化(PVL) - 慢性肺疾病(CLD,BPD) - 早产儿视网膜病(ROP),背 景,日本2005 ELBW 死亡率,相关因素特别提到:年收治 VLBW 10名的医院 无产前母亲转运 K Itabashi, pediatrics 2009;123(2):445-45

3、0,一、出生前和出生时处理,可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与了解病史: - 孕期母亲和胎儿情况 - 早产的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备积极复苏:产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,二、保暖,产房温度 2728出生后迅速将全身擦干放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中暖箱相对湿度一般为60%80%,胎龄和出生体重越低,暖箱湿度要高一些对ELBW暖箱湿度对维持体液平衡非常重要对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。,表1 不同出生体重早产儿

4、适中温度(暖箱),表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度,三、呼吸管理,1.吸氧:,头罩、鼻导管和暖箱吸氧 吸空气时(SpO2)85%并有呼吸困难者 早产儿吸氧必须监测SpO2 ,严格控制 FiO2,根据SpO2或血气检测调整 一般将SpO2维持在85%93%左右 不宜高于95%。,2.持续气道正压呼吸(CPAP):,轻度或早期新生儿呼吸 窘迫综合征(NRDS) 感染性肺炎 呼吸暂停 CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于 萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力46 cmH2O 吸入氧浓度根据SpO2 尽快调整至6070Hg(1=133Kpa)、PaO2下降 0.4 或 MAP 8 cmH2O 可

5、考虑重复给药,有些重症病例需给23次。 对轻度和早期NRDS可采用PS+ CPAP方法。 预防用药:对胎龄小于28周(31w)和出生体重小于 1000g的早产儿,出生时可考虑,预防用药体会,女,31W,母亲重度妊高征,高龄,珍贵儿产前胎心不好准备珂立苏BW1300g,在产房生后15min气管注入转入NICU,上呼吸机,1天半成功撤机现1岁多,正常生活,5呼吸暂停的防治:(1)颈部姿势自然(2)刺激呼吸:托背、弹足底,出现青紫气囊给氧(3)药物治疗:安茶碱:负荷量46mg/kg,静脉 滴注,12h后给维持量每次2mg/kg,每天23 次,保持血药浓度在515g/ml,疗程5 7d。枸橼酸咖啡因、

6、纳洛酮。(4)频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞 CPAP。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病,6支气管肺发育不良(BPD)的防治:(1)呼吸支持 (2)限制液体量 (3)利尿剂(4)支气管扩张剂(5)糖皮质激素 (6)抗感染(7)营养支持,四、动脉导管开放(PDA)的治疗,心脏超声检查确定诊断,对合并心功能不全的PDA应给予治疗。 1.限制液体量:一般每天80100(ml/kg)。 2.消炎痛:一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠 3.布洛芬:布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。 4.手术治疗:药物使用2个疗程不能关闭,并严重 影响心肺功能,可手术,五、早产儿脑损伤的防治,1.颅内出血:,主要

7、为室管膜下脑室内出血(PVH-IVH) 预防主要措施:维持血压稳定和血气正常, 保持安静 生后常规用VitK 1mg静脉滴注,给1次 影像学检查是诊断的重要手段,对出生体重1500g者在生后34d可进行头颅B 超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还 要定期随访,必要时头颅CT检查,2脑室周围白质软化(PVL):,PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、 低血压、产前感染等因素有关 临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、 肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。 B超是诊断的重要手段,一般损伤4周左右软化 灶明显 PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防 强调在新生儿期开始早期干预和康

8、复治疗, 尽可能减少后遗症。,六、感染的防治,1.诊断:,早产儿产前感染发生率较高,感染部位以败血症 和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染 常发生院内感染 早产儿感染的临床表现不典型 对可疑感染者应做检查, 及时诊断。 - 全血像 - I/T ratio - CRP,2预防:3治疗:,早产儿感染应以预防为主 要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患 儿,减少侵袭性操作 每次检查患儿或超作前,都必须认真洗手 各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等) 要严格消毒,根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,七、保持血糖稳定,1低血糖症:,血糖2.6mmol/L,为低血糖症 早产儿出生后应常规检测血糖

9、,每天34次, 直到血糖稳定 低血糖易导致脑损伤,应积极防治: (1)早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1h 开始喂5%葡萄糖,生后23h开始喂奶。 (2)静脉滴注葡萄糖: 血糖2.6mmol/L,应10%葡萄糖68mg/(kg.min) 血糖7 mmol/L为高血糖症 如血糖持续15 mmol/L,其他治疗方法未奏效时 可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1U/kg,静脉 滴注维持 密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量,八、消化问题的处理,1胃食管反流的防治:,胎龄和出生体重越小发生率越高 常伴有吸入和呼吸暂停 治疗措施主要有: (1)体位:喂奶速度缓慢,喂奶后多抱一 会,头部和上身抬高30度,右

10、侧卧位 (2)药物:可以使用吗叮林、小计量红霉 素或西米替丁。,2坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:,早产儿易发生主要防治措施有:(1)禁食。胃肠减压,肠外营养,胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3 量来衡量)则不加量或降至前一次量。(2)防治感染:可用第三代头孢+灭滴灵(3)改善循环功能(4)外科治疗,九、营养支持,1能量需求:生后第1天30kcal/kg.d),以后每 天增加10kcal/(kg.d),直至100120kcal/(kg.d)2喂养途径和方法:(1)经口喂养。(2)胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小 早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。(3)十二指肠喂养:

11、适用于胃潴留较明显和频繁胃 食道反流的患儿。,3乳类选择:母乳对早产儿有利,但需乳强化剂 可选用早产儿配方乳。4肠道外营养:脂肪和氨基酸用量,从1.0g/(kg.d) 开始,一般最大剂量3.03.5g/(kg.d)。从PICC 输注营养液,应注意非营养性吸吮。,九、营养支持,建立动静脉通道,UVCUACPICC,33,几种情况值得注意,生理性体重下降: 生后34天达最低水平,但710天内可恢复 体重逐渐减轻,且恢复要到第二、三周才能恢复,体重下降幅度不能超过10%,新生儿胜利性体重下降与恢复的两种类型,十、保持液体平衡,十一、早产儿贫血的防治,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生能够在生后2

12、3周注意减少医源性失血,每天记录取血量。药物治疗:重组促红细胞生成素(EPO),每次250IU/kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程46周,维生素E10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂。输血:对急性贫血,失血超过血容量的10%,对慢性贫血,如血红蛋白低于8090g/L。,十二、早产儿黄疸的治疗,1积极防治早期黄疸,因为早产儿易发生胆 红素脑病2早产儿胆汁淤滞综合征: 常在生后34周开始出现阻塞。 防治措施包括: - 尽可能早期肠内喂养 - 减少肠道外营养的量和时间 - 防治感染,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,积极预防:要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧,监测经

13、皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,出生体重2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。早期治疗:、期为早期,一密切观察为主,期是早期治疗的关键。,十四、听力筛查,早产儿易发生许多并发症,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍生后3d、30d各查1次如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。,十五、积极护理,环境舒适: 灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音,十五、积极护理,2.减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必须的操作尽量集中在一起进行3.消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌4.用心电监护仪随时监护,仔细观察,每小时记录1次病情变化,谢 谢!,

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