1、抑郁症与rTMS治疗,中山大学附属第三医院 精神（心理）科 张明,高患病率,05年6月18日 亚洲精神科学会议 世界卫生组织统计 抑郁症已成为世界第四大疾病 全球发病率约为11%,1998和2020年中国精神障碍的相对重要性 (占全部DALYs的%),1998 2020 排序 病因 占总负担的% 排序 病因 占总负担的% 1 慢性阻塞性肺部疾病 8.1 1慢性阻塞性肺部疾病 14.5 2 重性抑郁 6.9 2 脑血管疾病 8.23 脑血管疾病 5.7 3 重性抑郁 7.34 自伤 4.2 6 自伤 4.55 下呼吸道感染 3.5 11 双相障碍 1.9 11 双相障碍 1.1 15痴呆 1.3
2、 18 精神分裂症 1.3 16强迫症 1.220 强迫症 1.3 18 精神分裂症 1.2摘自全球疾病负担, W.H.O., 1996; 和世界卫生报告 , W.H.O., 1999,流行病学,WHO2002年调查，每十万人中单相抑郁症人数（维基百科）,抑郁,抑郁情绪 病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即将降临,抑郁导致的灰色恐怖的细雨如同躯体的痛苦一般，就象有毒的雾，在我脑里旋转,抑郁发作临床表现,躯体症状群睡眠障碍食欲减退体重下降性欲减退乏力非特异性躯体症状,心理症状群思维迟缓精神运动性迟滞或激越焦虑自责自罪自杀观念和行为幻觉、妄想,核心症状：情绪低落；兴趣缺乏；快感缺失,常见
3、与抑郁症状有关的词语和描述,患者常用词语 他人的观察与描述 心情不好 悲观 压抑 消极 高兴不起来 懒散 绝望 很沉闷 沮丧 爱哭泣 空虚 喜怒无常 很伤心 没有笑容 很无助 效率下降 对什么都没兴趣 愤世嫉俗,抑郁症的诊断标准 (DSM-V),A.在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。并且至少包括症状（）和（）中的一个。,大部分时间心情抑郁。大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。体重显著减少或增加（正常体重的），食欲显著降低或增加。失眠或者睡眠过多。 精神运动亢进或减少。 感到疲劳，缺乏精力。感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。注意力和思考能力下
4、降，做决定时犹豫不决。常常想到死，或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。 B.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害C.这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病,抑郁症的诊断,抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等。综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状（共病）。明显影响躯体疾病治疗及预后。抑郁状态：以上症状持续数日抑郁症： 抑郁状态影响到生活、社会功能并持续一段时间（2周上）， 即可诊断为抑郁症。,抑郁症的危害,National Collaborating Centre for Mental He
5、alth. Depression: Management of depression in primary and secondary care.,抑郁症与自杀,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan 和 Sadock,1991,抑郁产生机理,环境/社会压力，身体状况等因素,遗传性格,情绪中枢 （边缘系统、网状结构、海马回）,躯体障碍、抑郁、焦虑、 强迫、恐惧、失眠、不安,下丘脑（神经体液中枢） 垂体（神经内分泌中枢）,症状持续2周,诊断为抑郁症,神经体液、神经内分泌失衡,植物神经功能紊乱 （出汗、恶心、头晕、头痛、乏力、血压、心率、便秘、多尿）,多
6、系统表现的躯体症状,心理变化,神经递质失调 肾上腺、五羟色胺、多巴胺,抑郁障碍：治疗的目标,治 疗,减少/消除症状、体征,恢复社会功能,减少复燃/复发的风险,抑郁发作的治疗,抗抑郁药物物理治疗 （改良）电抽搐治疗（modified electroconvulsive therapy, mEC 重复经颅磁刺激治疗心理治疗,重复经颅磁刺激治疗,什么是经颅磁刺激（TMS）,TMS技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。,简 介,1985年Barker首次发表了TMS的论文报道1992年出现
7、了第一台重频磁刺激器按刺激脉冲不同，我们可以将TMS分为三种刺激模式 单脉冲TMS(single-pulse TMS, sTMS)、 对脉冲TMS(paired-pulse TMS, pTMS)和 重复性TMS(repetitive TMS, rTMS),简介,rTMS与TMS不同的是 1.在神经元不应期也能够进行刺激。 2.rTMS对皮层产生功能性的影响 高频刺激(1525 Hz)可能增加局部代谢 低频刺激(15 Hz) 降低局部代谢兴奋性的指标参数： 1.运动阈值(motor thresholds, MT)即TMS作用于运动皮层可引起所支配肌肉收缩的最小强度； 2.运动诱发电位(motor
8、 evoked potentials, MEPs)的波幅；,设 备,两个部分组成Power Generators刺激线圈,设 备,线圈圆形线圈 蝶形线圈静态液冷（低耗能） 动态液冷（高耗能）线圈磁场分布与距离成反比，所以要贴近患者头部45度方向诱发最高刺激,原理,电磁现象：电流通过一个线圈可以产生磁力线，磁力线可使临近的线圈内产生逆向电流。 经颅刺激时，脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流 经颅磁刺激的电容器内的电荷迅速释放时，产生的电流通过刺激线圈，产生磁力线，磁力线以较小的阻力无创伤地穿透颅骨，到达皮层，在皮层内产生可传导的逆向电流，从而改变皮层的兴奋性,rTMS原 理,短暂，强大磁场脉冲
9、重复施加在皮层上线圈产生的磁场穿过头皮和颅骨，在皮层上诱导出电流，引起神经元兴奋效应 动作 改变脑血流和代谢 干扰说话和视觉 情绪改变,应 用,TMS 应用于脑功能检测 单脉冲TMS通过刺激运动皮层在对侧肢体肌肉诱发的MEP研究运动通路的功能，是诊断运动系统病变的客观手段之一临床治疗应用rTMS可通过不同频率刺激对皮层产生兴奋或抑制作用，开辟了临床应用的新领域，如用于认知功能和行为等方面的研究、语言中枢的定位及治疗方面的应用等,TMS模式,单脉冲TMS（sTMS）：常规电生理检查双脉冲TMS（pTMS）：研究神经兴奋、抑制、易化作用重复性TMS（rTMS）：诊断和治疗,rTMS,在特定皮质部位
10、给予重复刺激神经元不应期也可刺激生物学效应可以持续到停止后一段时间高频1Hz低频1Hz,rTMS作用机制,对神经递质和受体的影响：引起DA、5-HT、谷氨酸等的释放对早期即刻基因表达的影响：c-fos、CFAP-mTNA等对脑血流、代谢、内分泌的影响高强度、高刺激产生兴奋性突触后电位，低刺激相反,rTMS仪的主要参数,刺激频率、强度：刺激强度以设备最大输出量的百分比描述。 我科是英国Magstim公司，频率为1-50Hz冷却方式：自然冷却、风冷线圈、液冷线圈线圈结构：圆形、8字形、锥形、蝶形,rTMS应用,测量运动诱发电位（MEP）和运动阈值（MT）MEP：刺激运动皮质在对侧靶肌记录到的肌肉运
11、动复合电位MT：在靶肌上记录到大于20uvMEP时的最小头部刺激脑卒中、脊髓损伤的诊断、康复治疗其它如帕金森、癫痫、慢性疼痛、耳鸣、戒烟等的治疗癔症、性功能障碍的鉴别,rTMS精神科应用,抑郁焦虑精神分裂症强迫睡眠障碍多动、抽动PTSD,rTMS禁忌症,禁用于带有心脏起搏器、植入性除颤器或植入性神经刺激器的患者或使用者。,rTMS禁忌症,禁用或慎用：癫痫发作脑外伤、脑出血、脑梗塞、颅内感染、脑外伤等脑器质性疾病头部（不包括口腔）有金属或其它异物、耳内佩戴助听器者目前或既往脑电图检查示癫痫样改变。,rTMS禁忌症,不适宜或需评估收益风险比：近1月内进行ECT治疗者儿童孕妇三环类抗抑郁药、神经阻滞
12、剂或其它可能降低癫痫发作阈值的药物拒食、严重消极观念或行为、严重精神症状、不能配合治疗者等不适合单独rTMS治疗,治疗参数,刺激部位刺激强度刺激频率每日刺激脉冲数每天治疗持续时间每周治疗次数一个疗程的治疗次数,刺激部位,最常用的是左侧前额叶背外侧区（DLPFC） 抑郁症、精神分裂症的阴性症状、强迫症、迟发性运动障碍等幻听：左侧初级听觉皮质区/左侧颞顶区耳鸣：左侧初级听觉皮质区,刺激强度,一般80%110%MT，必要时可加大至120%MT首次不超过100%MT,刺激频率,高频常用10Hz低频一般用1Hz,每日脉冲数,一般不应小于1000次，抑郁症患者需要2000次以上,每天治疗持续时间,30分钟
13、左右与刺激频率、间隔时间、总脉冲数有关,疗程,每天1次每疗程10次2疗程巩固每周23次，3月以上,安全性,意外抽搐：约千分之一一过性头痛：约十分之一头皮痛、听觉,安全性,rTMS技术是安全的，但仍有潜在的副作用：高频rTMS(10 Hz)可能诱发癫痫发作，特别对有癫痫家族史者要慎重，必要做时要配备所有抢救设施。但低频rTMS(8 Hz)则相对安全，有报道已用于癫痫病人受试者和操作者应戴耳罩以保护听力,精神科常见疾病治疗参数（参考）,精神分裂症（阳性幻听）,部位：前额（DLPEC）运动阀值：测 强度：运动阀值*0.8频率：1HZ 刺激时间：10S等待时间：5S 序列数：80次,阴性；（失眠）,部位：前额（DLPEC）运动阀值：测强度：阀值*0.8频率：10HZ刺激时间：4S等待时间：56S刺激次数：20次,抑郁症,部位：左前额叶背外侧运动阈值：测强度：阀值*0.8频率： 10 HZ刺激时间：4S等待时间：56S 总时间：20分钟800个脉冲,谢 谢!,
