1、上消化道出血的内镜治疗,了解消化道出血诊治的现状加强医务工作者的协作精神,目的,上消化道和下消化道出血的鉴别曲张性出血和非曲张性出血的识别,消化道出血,非静脉曲张性上消化道出血,上消化道出血是指食管、胃、十二指肠等Treiz韧带以上的出血临床上有呕血、黑便或能从胃管内抽出血性液体，出血量大时可以导致失血性休克甚至死亡最常见的出血原因有消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）以及胆胰疾病等除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的上消化道出血都应该属于本范畴,非曲张性出血的常见部位,胃管长期置入导致的出血,The Indications for Endoscopic
2、Treatment of Bleeding Ulcer,非曲张性出血的治疗措施,输血和内科药物治疗内镜介入止血治疗 药物喷洒、药物注射止血 高频电止血，热探头止血，微波止血 金属夹止血 氩离子血浆凝固术（APC, argon plasma coagulation）血管内介入治疗手术,For Which Patients With Bleeding Ulcers Are Oral PPIs Appropriate?,血管发育异常(angiodysplasia),十二指肠腺癌出血(APC technique),Hepatic cirrhosis with Dieulafoys ulcer,溃疡出血
3、,EST后出血(Hemoclips),肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识,食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。出血未经治疗的患者再次出血的发生率高达60%，多数在首次出血后1-2年内发生。因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。,目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要是药物防治、内镜防治、介入治疗及外科手术,一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的胃镜预防,对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张及严重程度，并定期随访复查。建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行一次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者1-2年行1次胃镜
4、检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者每年胃镜检查一次。,二、急性活动性出血的内镜下控制,首次急性活动性出血平均发病率约为15%，内镜下套扎治疗、硬化治疗和组织粘合剂（氰基丙烯酸酯）的注射均可作为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。食管在活动性出血时首选套扎治疗，但如果套扎有困难，也可使用硬化治疗，胃活动性出血时，由于曲张静脉直径大，血流速度快，硬化治疗不能有效止血，因次，推荐组织粘合剂注射作为胃静脉曲张出血的首选方法。,三、再出血的内镜预防,单纯内镜下治疗再出血及预防适用于有受体阻断剂禁忌或不耐受患者，一般选择在首次静脉曲张出血6天后进行，对于套扎操作困难的患者可选用硬化治疗，目前，部分学者认
5、同先套扎在硬化的序贯治疗方案，直至静脉曲张消失。,1939年Carfoord以奎宁为硬化剂行EVS1945年Whipple成功实施门腔分流术1957年Hirschowitz开发了纤维胃镜1964年Trolle提出血管内/血管外注射法1973年Johnston紧急止血成功率达93%1980s中期橡皮圈结扎法1985年Soehendra开始内镜栓塞术,EV内镜治疗发展史,内镜治疗的适应症,急性食管静脉曲张破裂出血保守治疗无效的曲张静脉破裂出血曲张静脉出血的间歇期,静脉曲张,红色征及出血,PHG,内镜治疗技术食管静脉曲张硬化治疗术(EVS),硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化是指硬化剂造成静脉周围
6、炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血常用硬化剂有1%乙氧硬化醇(AS)、5%鱼肝油酸钠(SM)、1%3%十四羟基硫酸钠(TSS)、5% 乙醇胺油酸盐(EO)和无水乙醇，现在我们最常用的是聚桂醇注射液。治疗方法有曲张静脉内、静脉外和曲张静脉内外联合注射法,使用橡皮套圈将曲张静脉表面粘膜及部分静脉壁结扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞消退方法有使用外套管单发皮圈结扎和不使用外套管多发皮圈结扎，后者操作方便，一次可连续结扎515个橡皮套圈EVL疗效确切，并发症较EVS少，可有短暂发热、胸骨后闷痛和食管梗阻感，过度插管可致咽部和食管上段损伤，环状溃疡可致再出
7、血,内镜治疗技术食管静脉曲张套扎治疗术(EVL),内镜治疗技术食管静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗术,组织粘合剂(Histoacryl)N-丁基-2-氰基丙稀酸酯(N-butyl-2-cyanoacrylate)，具有止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生固化，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果限量应用将其直接注入曲张静脉内一般不会发生系统栓塞。Histoacryl在空气中迅速凝固，须用脂溶性碘剂（Lipiodol）稀释，以延缓Histoacryl过快凝固，并便于X线下监视以避免或减轻异位栓塞,结肠镜检查适应症,1.原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潜血阳性者2.慢性腹泻原因未明者3.低位肠梗阻或原因不明的腹部肿块，不能排除肠道病变者。4.原因不明的中下腹疼痛5.结直肠癌病人，为了解肿瘤的类型、病变的范围，在手术前需做肠镜检查，以利决定手术方案。,6.慢性肠道炎性疾病，需定期结肠镜检查。7.钡剂灌肠或影像学检查发现异常，怀疑结肠肿瘤者8.结肠癌术后、结肠息肉术后复查及疗效随访。9.肠道疾病手术中需内镜协助探查和治疗者10.45岁以上结肠癌的普查。,结肠镜检查前的肠道准备方法,1.饮食指导：指导检查者在检查前3天进无渣饮食，检查前1天进流食，检查当天禁食。2.药物选择（1）甘露醇（2）硫酸镁（3）磷酸钠盐口服液（4）复方聚乙二醇电解质溶液3.清洁灌肠,谢谢大家,
