1、胸痛临床思维拓展第一课,胸痛是临床常见症状，主要因胸部疾病包括胸壁局部、肺脏、心脏、胸膜等疾病所致。胸痛程度有时与病情轻重并不一致。,1、急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。2、病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。3、对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性相位差准确的评估，并作出及时的处理。,病例,陈XX，女，53岁突发胸痛2小时 胸痛会让你想到什么病？如何进行问诊？,想到的疾病,1、2、3、4、,胸痛的问诊,诱因：劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）加重与缓解：休息、扩血管药、抑酸药、头高位、呼吸体位（胸壁疾病如骨折
2、）,胸痛的问诊,部位：胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部,胸痛的问诊,性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧样痛、压榨性、闪电性、针扎、压迫程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？,胸痛的问诊,伴随症状：发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心皮肤改变（胸壁疾病带状疱疹）,1、发病年龄与相关病史,
3、青少年发病：流行性胸痛、心肌炎青壮年发病：胸膜炎、肺炎、气胸、.心肌炎中老年发病：冠心病、肺癌、主动脉.夹层、胸膜间皮瘤外伤史：心血管病史：,2、起病情况： 急发：心肌梗塞，气胸、主动脉夹层 缓起：肺结核、肺炎、肺癌、心包炎,疼痛的部位,胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症功能性胸痛，也可结肠脾曲综合征等,胸痛性质,刀割样痛或烧灼痛带状疱疹绞窄性并有重压窒息感心绞痛、伴剧烈并有恐惧、濒死心肌梗死刺
4、痛与运动呼吸有关胸膜炎突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛主动脉夹层胸痛伴气促心肌梗塞、气胸,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,持续时间,阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、梗死时间短暂（数分钟）：心绞痛持续时间很长且不易缓解：心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹几秒钟：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝,影响疼痛因素 发生诱因 加重与缓解因素,劳累、体力活动、精神紧张深呼吸、
5、咳嗽与体位餐后食管痉挛的胸痛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢,伴随症状,1、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛、肺栓塞3、伴苍白、大汗、血压下降或休克表现：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎,17,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；,18,胸痛的常见病因,2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,
6、19,胸痛的常见病因,非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,20,胸痛的常见病因,非心血管源性 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,21,胸痛的常见病因,3. 肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,22,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症,浅,深,你准备好了吗？,疾病的病因、临床表现（症状、体征）、有意义的辅助检查你诊断一个疾病的诊断依据是什么？你需要什么来明确诊断或是排除诊断？,
