1、重症急性胰腺炎的早期肠内营养我们的实践与认识,南京军区南京总医院南京大学医学院临床学院全军普通外科研究所,李维勤,一、急性胰腺炎营养支持模式的变迁,第一阶段： 70年代90年代初期 TPN时代,TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义为长期禁食的患者提供营养不增加胰腺的外分泌为延期手术创造了条件TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率,任建安, 黎介寿. 中国实用外科志,1995;15(6):350-352,SAP病人TPN策略的变迁,静脉高营养：高热卡高氮的营养支持1989年，代谢支持代谢支持代谢调理低热卡的TPN允许性低热卡摄入,第二阶段：90年代初期新世纪初期 阶段性营养支持策略,急
2、性反应期 以 TPN 为主，以 EN 为辅 感染期 EN 为主，提供适当的营养底物残余感染期 EN 为主，最终过渡到经口饮食,李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略 江苏临床医学杂志,2002;6(2):9699李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):89,The natural history of SAP,Acute reaction Phase characterized by the SIRS,SIRS-related MODS,Infection PhaseInfection of necrosisSepsis,sepsis-
3、induced MODS,International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565573,3-4w,1-2w,time,Severity,responsible for 80% ofdeaths,responsible for 20% ofdeaths,急性反应期,全身感染期,残余感染期,恢复期,SAP的病程转归,6070非手术治疗,康复,康复,急性反应期,自发病至2周左右，常有脏器功能不全和血液动力学不稳定主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS治疗重点是重症监护下的非手术治疗，强调器官功能的维护,急性反
4、应期代谢特点,高代谢、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等机体对外源营养物耐受不良由于SAP病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出,急性反应期的营养支持策略,必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷营养途径：以肠外营养为主热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低 氮量0.2g/kg.d,感染期,2周至2个月左右主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的MODS部分病人不同程度合并脏器功能不全本期治疗的重点是抗感染和
5、胰周引流和营养支持,感染期的营养支持,重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平总热卡摄入应在1.2倍REE，或2530kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路,残余感染期,时间为2个月以后感染得到良好的控制，应激明显降低 后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈个别病人伴有消化道瘘各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关,残余感染期的代谢特点,存在营养不良逐步恢复到正氮平衡，机体对外源营养物耐受良好代谢紊乱明显减少,重点是增加营养摄入，获得
6、正氮平衡总热卡摄入应在1.5倍REE或3035kcal/kg.d之间,氮量0.24-0.48g/kg.d 营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养,残余感染期的营养支持,南京军区总医院 20 年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾,1988.1-1996.12（ 9 年） A 组 54 例 SAP 病人临床资料1997.1-2005.4（ 9 年） B 组 503 例 SAP 病人临床资料,两个阶段病人预后的比较,百分率,以 TPN 支持为主 以 EN 支持为主 TPN 比例 EN 比例 TPN 支持时间 EN 开始时间提早营养模式的改变是我科20
7、年来SAP救治成功率提高的重要原因之一,第三阶段：2003年以来早期肠内营养策略,何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74,早期 EN 策略急性期： 在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN,阶段性营养支持策略急性期： 以 TPN 为主，随着胃肠功能逐步恢复，逐渐经空肠 EN,纠正SAP所致的营养物异常代谢在不能进食的条件下，提供合理的营养底物
8、通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应、预防肠源性感染和MODS,SAP营养支持的目标,李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):89,二、为什么要早期肠内营养？,更早的 EN 是否更有益？,难点一、SAP早期的过度炎症反应,SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS炎症反应与肠道有关吗？,Intestinal permeability changes in acute pancreatitis,在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关 Ryan et al Gastroenterology
9、1993;104:8905. 85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明显增加 发生在发病后 72 hours内，并且与临床预后显 著相关 发展为MOF 死亡者更明显增加Ammori BJ,etal. J Gastrointest Surg 1999;3:25262.,缺血缺氧,通透性增加,门静脉,血液循环,细菌或内毒素易位,肝脏,“肠肝循环”假设,肠内营养的重要意义,肠道粘膜的营养-粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子-Gln & Diet fiber
10、肠内营养改善胃肠动力肠内营养增加肠道的血流,何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222,早期肠内营养支持后WBC计数的变化,何长生，李维勤. 肠外与肠内营养,2004;11:219222,Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature.,This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute pancreatitis that evalua
11、ted interventions with nutritional therapy. A metaanalysis of seven trials showed use of enteral nutrition to be associated with significant reductions in infectious morbidity reduce hospital length of stay, a trend toward reduced organ failure, with no effect on mortality Insufficient data exist to
12、 determine whether enteral nutrition improves outcome over standard therapy Enteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.,J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143156,SAP早期肠内营养降低感染率,Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus par
13、enteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition.Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe ac
14、ute pancreatitis: A clinical, randomized study.Ann Surg. 2006 Dec;244(6):959-65;,至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似结论,早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响,入选标准 符合 SAP 诊断标准 在发病 3 天内入院 年龄 18-70 岁 拟行 EN 前膀胱压25cmH2O,研 究 方 法,前瞻、随机、对照原则常规 EN 组 入院第 7-10 天开始 EN早期 EN 组 入院第 2-4 天开始 ENGln 强化的早期 EN 组 早期 EN 同时加用 Gln（0.6g/K
15、g/d，肠内途径）,EN 的施行原则,鼻空肠管喂养 EN 的实施遵循序贯原则先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制72h达到 2000 kcal/d,停止 EN 指征,腹痛、腹胀明显加重伴有一般情况恶化膀胱压25cmH2O,各组完成临床观察人数比较（P 0.05 ）,建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（level1a，A级）建议十、只在肠内营养的努力尝试57天失败后，才使用肠外营养（level5，D级） Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536,SAP肠内营养
16、的时机,重症急性胰腺炎病人的管理指南,危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率 J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73,.,Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.,具备的条件血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压内镜或x线引导下将喂养管放置到Tr
17、eitz韧带下方,SAP早期肠内营养支持,鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）术中空肠造口,肠内营养途径的建立,Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.,Int J Pancreatol. 2000 Aug;28(1):23-9.,CONCLUSION: It would appear that early NG feeding is usually possible in severe acute pancr
18、eatitis. In most patients it appears safe, well-tolerated, and worthy of further study.,A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis.,CONCLUSIONS: Jejunal tube refeeding may reduce the frequency of pain relapse as compared to oral refeeding although
19、 the difference was not significant in this study. Longer duration of pain and higher CT severity index score were associated with occurrence of refeeding pain.,Indian J Gastroenterol. 2004 Mar-Apr;23(2):53-5,Fifteen patients received oral and 13 received enteral tube refeeding.,危重病人肠内营养途径的选择,推荐意见：对
20、不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人,中华医学会重症医学分会营养支持指南2006年,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,肠内营养制剂的分类和选择,要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸为氮源的要素膳维沃水解蛋白为氮源的要素膳预消化型-百普素、百普力,非要素膳（fomulated diet， non-elemental diet）整蛋白
21、为氮源的非要素膳 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方：匀浆膳,肠内营养制剂的分类,组件膳 (module diet)蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂选择,胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食功能低下 短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方,蛋白质变应性对牛奶有变应性 大豆蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性 氨基酸或肽类为氮源配方脂肪吸收情况脂肪泻 以MCT为肪来源注意EFA、酮体病人疾病状况根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）,肠内营养选择,危重病人的营养支持制剂的选择,配方的选择,无渣营养配方：适合短期营养支持适合术前肠道准备价格相对低流动性好，
22、不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：适合中长期营养支持适合胃肠功能减退的患者高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者,鼻空肠管喂养由肠内营养泵控制输注先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，72h达到 2000 kcal/d需要时同时给予胃肠动力药,肠内营养输注技术的优化,加热器,控制速度,逐渐加大浓度,保证无菌、不变质,消化液回输、添加消化酶,四、SAP早期肠内营养安全性,EN对胰腺炎消化液分泌的影响,理论上： 胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担 构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激不同途径的影响 头、胃相，影响大 空肠喂养：基本无影响 快速分泌反应 （仅为水，酶极少
23、） 与渗透压有关,Grant JP,比较四种不同EN制剂，均无影响,22只杂种犬，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆管 造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘 收集消化液 5% 牛磺胆酸钠+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg 成活7d为15只（7/22,死亡率32%）,经空肠营养对急性胰腺炎犬外分泌的影响,上海交通大学附属第六人民医院外科 秦环龙,PN组（7）：热量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d, NS 能全力 EIN组（8）：造模后24h，空肠内输入250ml 0 ml 造模后48h：空肠内输入125ml 125 ml 持续7d ，热、氮量不足部分由PN补充 热量、氮量、总补液量两组基本相等（
24、3500-4000mL/d）,营养液输注及分组,消化液分泌的变化,胃液、胆汁、十二指肠液、胰液分泌情况(xs,ml),第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(xs),消化液分泌的变化,对消化液分泌的影响,第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(xs),SAP早期肠内营养可能的危害,腹腔高压肠坏死误吸加重渗出？,各组完成临床观察者 EN 支持并发症比较（ P 0.05 ）,各组未完成临床观察者原因分析（ P 0.05 ）,完成临床观察者与未完成临床观察者EN前的病情比较（ 未完成临床观察者 APACHE II评分、MODS发生率、膀胱压 均高于完成者，P 0.05 ）,EEN会增加对危重
25、病人危害性但基于能降低死亡率及感染率委员会仍推荐使用EEN作用：类似于促胃肠动力药物一样条件：进入ICU24-48h 意识已恢复且血流动力学稳定,J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73,Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.,五、肠内营养实施的常见问题,腹胀、腹泻,临床表现为腹泻（占ICU病人40）、对肠内营养不耐受腹胀、腹泻在ICU
26、病人有其独特的病理生理基础腹胀、腹泻不是肠内营养的禁忌症,肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度、营养液温度和浓度,影响肠内营养耐受性的因素,处理原则,纠正低蛋白血症减轻肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂-氨基酸配方、预消化配方添加消化酶或消化液回输肠道细菌制剂抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术,加热器,控制速度,逐渐加大浓度,保证无菌、不变质,消化液回输、添加消化酶,肠内营养的新挑战胰酶缺失,腹胀腹泻吸收不良,消化酶缺失,肠内营养不耐受营养不良,坏死性急性胰腺炎恢复后18个月的酶分布,胰腺功能正常(13%), 胰腺功能不足 1级 (81%), 胰
27、腺功能不足 2级 (6 %),- 正常低限值,Bozkurt T et al., Hepato-Gastroenterol 42, 1995,得每通对肠内营养SAP病人粪氮的影响,粪氮排出(g),稳定肠内营养SAP病人15例：肠内营养：能全力，2000ml，得每通0.3g ;1/12小时,得每通在不同溶液中的溶解度和活性,不同溶剂中胰蛋白酶的活力单位,高勇等 中华护理杂志（待发表）,尽量经空肠营养床头抬高30度以上胃运动不良者应用胃动力药物,判断潴留 30min / 4 6 h 200ml,胃潴留、呕吐、误吸,高血糖,适当制剂整蛋白、低糖配方,控制输注速度匀速（必要时减少热卡摄入）,添加空肠给予降糖药,持续给予胰岛素,我科20年间重症急性胰腺炎例数增加死亡率逐年下降,例数,时间（年份）,两个阶段的治疗结果对比,
