1、新农合 按病种付费 政策解读 河南省发改委、河南省卫生厅关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知（豫卫办 2011 22号） 一、试点范围 遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等 30个病种； 二、指导原则 1.分级定价原则。 2 .定额包干原则。 3.变异控制原则（变异率不得超过 15%） 4.分级监管原则。 5.绩效考核原则。 三、工作步骤 四、保障措施 1.健全领导机制。 2.建立价格监控机制。（严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用）。 3.坚持患者知情同意。（事先应征求患者意见，在患者同意的前提下，签署知
2、情同意书，纳入按病种付费管理）。 4.建立数据监测与通报制度。 5.改革医院内部财务管理。 6.确保医疗质量。 五、工作要求 1.加强组织领导。 2.务求取得实效。 河南省新农合按病种付费工作 督导标准 1、成立按病种付费工作领导小组 未成立领导小组不得分；成员结构不合理扣 1分；职能部门配合不到位扣 0.5分；工作目标与制度不完善扣 0.5分 2 -小组成员结构合理，一把手任领导小组组长 -相关职能部门共同参与 -工作目标与制度健全 2、成立按病种付费工作专家小组 未成立不得分；成员结构不合理根据情况扣 0.5-1分；职责不明确扣 0.5分；未进行业务督导和培训扣 1分 2 -小组成员结构合
3、理，主管领导任专家小组组长 -专家小组职责明确 -定期进行业务督导和培训 3、工作实效纳入年度目标考核体系 未纳入不得分；未作为单项评价扣 2分 3 -按病种付费列为年度目标考核体系的单项评价项目 4、制定医院按病种付费具体实施方案 无实施方案不得分；不全面扣 0.5-1分；未以正式文件下发扣 2分 2 -内容全面具体，并以正式文件形式下发 5、制定本院按病种付费病种临床路径并进行价格测算 未制定不得分；价格测算与本院临床路径不符扣 4分；未进行价格测算扣 3分 5 6、病历书写满足临床路径要求。抽查 10份运行病历 1处不符合要求扣 1分，扣完为止 5 -根据路径调整医嘱时病程记录中有相应记
4、载 7、有按病种付费运行情况费用分析报告 无费用分析报告不得分 4 8、纳入医院绩效考核体系 未纳入不得分；未调整分配机制扣 2分；未进行独立经济核算扣 1分；无奖惩制度或落实不到位扣 2分 5 -调整收入分配机制给予适当倾斜 -对按病种付费病种进行独立经济核算和成本效益分析 -建立按病种付费相应奖惩制度 9、定期组织专家小组对科室进行按病种付费工作业务指导，有文字记录 未指导不得分，无文字记录扣 2分 3 10、及时完成按病种付费月报工作，上报数据准确及时 一次不及时上报扣 2分，扣完为止 5 11、完成新农合信息系统与医院管理系统的调整与对接 未完成不得分 4 12、符合诊断患者按病种付费
5、纳入率（查医保办登记记录） 90%以上满分； 60-89%得 4分； 40-59%得 3分； 39%以下得 2分 6 13、开展按病种付费的病种数（含治疗方式）不少于 40个（县级公立医院综合改革试点县不少于 60个） 每少 4个病种（含治疗方式）扣 1分 10 14、启动协商谈判病种的谈判工作。 未启动扣 4分 4 15、落实按病种付费报销政策，按病种付费取消 “ 一日清单制 ” 未取消 “ 一日清单制 ” 扣 4分 4 16、建立相应回访制度，回访及时，且记录完整 未建立不得分，回访不及时扣 1分 3 17、医院及科室醒目位置公示按病种付费病种治疗价格 做不到不得分 3 河南省卫生厅关于在
6、全省县级公立医院全面实施 新农合按病种付费的通知 豫卫医改 2012 5号 一、病种范围 （一）省发改委、卫生厅联合下发的关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知（豫卫办 2011 22号）、关于下发新农合住院患者按病种付费第二批试点病种的通知（豫卫办 201179号）和关于开展 34个按病种治疗方式付费试点工作的通知（豫发改收费 2012 1256号）规定的 62个病种（含 101种治疗方式）。 （二）河南省卫生厅关于印发上消化道出血等 20个新农合按病种付费病种临床路径及诊疗常规的通知（豫卫医改 2012 4号）公布的 20个病种（含 23种治疗方式）。 二、实施方法
7、（一） 62个按病种付费病种（含 101种治疗方式）要按照省发改委、省卫生厅联合下发的文件要求执行。 按病种付费病种中血液、血液制品及镇痛装置等均为除外内容。 具体结算办法按照河南省卫生厅关于做好新农合按病种付费有关工作的通知（豫卫农卫 2011 12号）有关规定执行。 （二）上消化道出血等 20个病种（含 23种治疗方式） 要按照省卫生厅制订的 20个病种临床路径及诊疗常规（豫卫医改 2012 4号），结合前三年同病种按项目付费的实际费用，合理确定具体支付标准和服务质量要求。 三、工作要求 （一）加强领导，大力推进。 2013年 1月 1日前各县（市）要完成新农合信息系统与医院管理系统的调整
8、对接工作，并正式启动新农合按病种付费工作； 各县级公立综合医院开展的按病种付费的治疗方式数应不少于 40个（ 40家国家县级公立医院综合改革试点的综合医院开展的治疗方式数不少于 60个），中医院及妇幼保健院开展的数量由各市卫生局根据实际情况确定。 （二）明确责任，加强督导。 县（市）卫生局及新农合管理部门是本县域医疗卫生机构实施按病种付费的监管主体，负责监管医院是否严格执行临床路径和诊疗常规等。 建立按病种付费工作进展情况月报制，每月 5日前向省卫生厅报送工作报表。 （三）规范行为，确保质量。 按病种付费要遵循“分级定价、定额包干、变异控制、分级监管、绩效考核”的五大原则，严格执行有关医疗技术规范和临床路径，对接诊患者实行首诊负责制，不得减少服务内容、降低服务标准，不得简化诊疗过程或分解住院次数，确保医疗质量。同一患者在 2周之内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。
