1、,新生儿护理文件书写 扬州市妇幼保健院 张娟,病历,病历,是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,护理病历？,病历,体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单。,护理病历包括 ？,护理文书书写的基本原则,（1）符合医疗事故处理条例及其配套文件要求。 （2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。 （3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 （4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。,护理文书书写的基本原则,（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。（6）
2、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。,护理病历作用,反映患者动态变化 反映护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 是医疗过程的载体和书证,病历,护理文书书写的意义,1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。 2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。,护理文书书写的意义,3 教学资料 一份完整的护理记录
3、可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。 4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。 5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。,基本要求,1. 根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）文件要求制定本规范。2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3. 护理
4、文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。,基本要求,6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护
5、士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,填写说明,1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729
6、）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,体温,4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40，破折号占两小格，如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院
7、时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。,体温,体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染
8、性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。使
9、用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。,特殊项目栏包括,血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。,血压,单位: 毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单,入量,单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。,尿量,单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：
10、将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 “”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。,大便,单位：克（g）或次/日。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又
11、排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,量（ml）栏,按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。,体重,单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。,身高,单位：厘米（cm）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。,空格栏,可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立
12、可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,医嘱单记录要求,1. 护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,长期医嘱单,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,临时医嘱单,临时医嘱单内容包括患
13、者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,护理记录单书写要求,1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科
14、的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则,护理记录单书写要求,4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。,护理记录单填写说明,（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升
15、（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短
16、绌者同时记录脉率和心率。,护理记录单填写说明,5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。,护理记录单填写说明,8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察
17、及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,一般患者护理记录单（2002版）,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。“应用一般护理记录单”记录，内容包括患者的姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。记录时间具体到分钟。1护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、才去的护理措施和实际效果2病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时书写；对病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录2次，二、三级护理患者每周至少1次，病情变化及时记录3应用为重护理记录单的患者，不需再记录一般护理记录单，避免重复
18、,1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一， 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。,书写应遵循的原则,新生儿科护理记录单填写说明,一、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择护理记录单（一）或护理记录单（二）。二、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿”或“新生儿”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。,新生儿科护理记录单填写说明,三、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记
19、录某一项或几项。四、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。,新生儿科护理记录单填写说明,体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。五、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表示。 静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在“病情观察及护
20、理”栏目。,新生儿科护理记录单填写说明,六、呼吸支持及氧疗1呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。2FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。 插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。3CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。4氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。5面罩：记录面罩给氧流量。,新生儿科护理记录单填写说明,七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。八、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、
21、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,新生儿科护理记录单填写说明,九、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。 如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理盐水清洗，并用0.5碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将患儿置于氧疗暖箱。,新生儿科护理记录单填写说明,十、新生儿科护理记录单书写应当及
22、时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。,注意点,病历,（一）如何简化护理病历书写（二）热点问题讨论（三）护理病历书写方法（四）记录要体现护理内涵,原护理文件书写主要存在问题1、书写内容多，护士负担重。2、缺乏科学性。管理标准作为书写内容主观格式客观记录书写大量不入档文书3、医护不统一4、法律漏洞多,病历书写规范,四版,注意点如何简化,内容繁多护士书写负担重与医疗重复、不一致客观记录少、主观记录多使医师查阅困难无法提供书面参考 法律漏洞,导致护
23、理文件,随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多,为什么？,各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”,事实上 ,减少护理文件表单,简化后护理文件：归档： 体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单（危重（病危）患者护理记录单 ）,减少护理文件表单,简化后护理文件：不归档： 入院评估单 输液巡视卡 血液净化治疗记录单（卫生部),护理记录表格化,根据专科特点表格化设计 力求客观、简明、易懂、 节时 以数据、符号代替文字描述 表格、文字描述相结合的形式。,简化（减少）护理记
24、录内容,护理记录单记录内容 急、危、重患者 病情变化 医嘱需监测,简化（减少）护理记录内容,0,* 二、三级护理不写* 一级护理：病情变化或需监测写,注解,护理病历书写方法总结,1、书写基本要求2、护理记录原则3、护理记录范围4、护理记录方法,护理病历书写方法,1、护理文件书写基本要求：用蓝黑钢笔书写量词要用阿拉伯数字药物不能用化学分子式代替；签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，应将 错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出正确的文 字，注明修改日期并签名记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、 时、分；同1页相同的时间可以省略,护理病
25、历书写方法,2、护理记录原则： 内容确切：不能含糊描述。 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的 内容，包括听到的看到的、嗅到的， 不能夹杂护理人员的主观想象， 与医疗记录协调一致,护理病历书写方法,3、护理记录单记录范围 急、危、重患者 医嘱需监测 病情变化 ？,护理病历书写方法,3、护理记录范围： 入院评估要做，不需填写，阳性情况要写 住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发 事件时需要详细记录. 外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变,护理病历书写
26、方法,3、护理记录范围： 有创检查或治疗 手术后患者病情不稳定者 特殊药物、护理措施 医嘱：生命体征、出入量等。,护理病历书写方法,4、护理记录方法： 体温单： 不书写计量单位，如体重：50 血压：120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名,护理病历书写方法,4、护理记录方法护理记录单： T、P、R、Bp 血氧饱和度直接在表格内填数据 吸氧在相应栏内填写数值； 吸痰、雾化栏内填写相应次数； 入量：给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等 出量：尿、便、呕吐物、引流物等,护理病历书写方法,4
27、、护理记录方法护理记录单： 管路护理：直接填写“静脉置管、导尿管、引流管； 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录； 尽量在表格相应栏目内打“”或选择简要文字描述 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明,护理病历书写方法,记录要体现护理内涵,1、简化书写要掌握“度” 护理记录要根据患者病情，不能什么都记； 也不能机械地理解为只有当医生下达病危 病重的医嘱时才记。,2、病情观察到位3、记录与病情相符4、重点突出 5、反映专科特点6、阳性检验结果更应关注患者阳性症状体征 （白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）,记录要体现护理内涵,7、前后记录要连贯8、和医生要一致9、重要的专
28、科健教要酌记,记录要体现护理内涵,护士“责任心” 护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等,护理病历折射、考量,护理文书书写存在问题的改进方法与措施,1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力,护理文书书写存在问题的改进方法与措施,4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。6 做你所写，写你所做,祝各位同仁：,幸福、快乐 ！,
