1、复旦大学精神卫生学系复旦大学附属中山医学心理医学科黄 啸,应激以及与应激相关的心理障碍Stress and Stress Related Disorders,Hans Selye (1907 1982),1936年，加拿大学者塞里（Selye. H）首次提出应激学说，认为心理应激是“在任一时刻由生活所造成的身体损耗和破坏率”。,什么是应激？,坎农（Cannon，1925）：个体在暴露于恶劣环境是出现战斗与逃避反应，这时个体处于应激状态。塞里（Selye，1936）：机体受到内外环境刺激时，会发生一系列的非特异性生理改变，表现出特殊的症状群。20世纪50年代，Wolff提出社会生活的刺激，如生活
2、方式或关系的改变、要求不能得到满足等也能引起应激反应。事件-个体的态度、认知水平、应对能力-应激反应 。R. S. Lazarus ： 20世纪80年代，实际或认识上的“要求 能力”不平衡-身心紧张状态-非特异性的生理或心理反应表现。 就是说 环境刺激威胁到一个人的重要需求和应对能力时,个体产生的一类特殊心理、生理反应。,3,应激的概念,stress:机体在各种内外环境因素刺激下出现的非特异性全身反应 应激原（stressor）:各种内外环境因素 分为三大类:外环境因素 内环境因素 心理社会因素,特性(1) 普遍性与非特异性,躯体:过热过冷手术创伤等 心理:紧张恐惧悲伤等 普遍性蓝斑-交感-肾
3、上腺髓质系统 为主的神经内分下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 泌改变及一系列 功能代谢的改变 非特异性,特性(2),防御性与损伤性并存，并可相互转化防御性:是机体适应变化,保护自身的重要组成部分,可提高机体的准备状态,有利于机体的fight or flight损伤性:过强or持续时间过长的应激原对机体有害,可导致应激性疾病,特性(3),应激原需要有一定的强度与时间 一种因素要成为应激原,必须要有 一定的强度和时间,但各人的强度和 时间可以有明显的不同,应激原的分类,8,应激原强度的评估,Holmes TH，Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale.
4、 Journal of Psychosomatic Research, 1967, 11(2):213-218.LCU （life change unit）:生活变化单位研究生活事件和疾病间的关系生活应激和疾病关系的研究进入了有统计学基础的阶段,2018/7/31,9,第六章 心身疾病与心理生理障碍,11,分数解释,许多中介因素调节着两者之间的关系：包括个体对事件的评价、处理和应对事件、造成的心理应激的能力，社会支持的质与量、个体素质、潜在的疾病、遗传倾向与性格特点等,应激的生理反应,2018/7/31,12,第六章 心身疾病与心理生理障碍,全身性适应综合征（general adaptatio
5、n syndrome,GAS ）,第一期：警觉阶段第二期：阻抗阶段第三期：衰竭阶段,2018/7/31,13,第六章 心身疾病与心理生理障碍,第一期：警觉阶段,表现为肾上腺活动增强，血压升高脉搏、呼吸加快心、脑、肺和骨骼肌血流量增加血糖增加,2018/7/31,14,第六章 心身疾病与心理生理障碍,第二期：阻抗阶段,表现为肾上腺皮质变小淋巴腺恢复正常激素水平恒定(应尽量缩短,去除应激原),2018/7/31,15,第六章 心身疾病与心理生理障碍,第三期：衰竭阶段,表现为较高的皮质醇水平对循环、消化、免疫等系统产生影响机体出现各种疾病可出现应激相关疾病,导致休克死亡等,2018/7/31,16,
6、第六章 心身疾病与心理生理障碍,应激时机体的功能代谢变化（一）中枢神经系统与应激相关的CNS部位：边缘系统的皮层、杏仁核、海马、下丘脑、蓝斑 神经传导、神经递质、神经内分泌的变化蓝斑区：神经元激活，酪氨酸羟化酶活性升高，机体出现紧张、专注程度升高，过度焦虑、害怕、愤怒。HPA轴：适度兴奋有助于维持良好的认知学习能力和良好情绪；过度兴奋或不足可出现抑郁、厌食、自杀倾向,（二）免疫系统神经内分泌变化对免疫系统有调控作用，而免疫系统也对神经内分泌系统具有反向调节和影响。神经内分泌变化对免疫系统有调控作用：急性应激：外周血吞噬细胞数目增多，活性增强，C、CRP等非特异性抗感染的急性期蛋白升高。慢性应激
7、：免疫功能抑制。免疫系统对神经内分泌的调控：病原微生物、抗原等刺激 免疫系统激活 抗体、细胞因子、神经内分泌激素,（三）、心血管系统 HR CO BP 血流重分布 保证心、脑、骨骼肌的血液供应 情绪心理应激，特别是持续的负性情绪因素可促进高血 压、冠心病的发生。机制：交感肾（+） 持续小动脉收缩 BP CRH 促进交感肾的活性GC持续 血胆固醇GC 血管平滑肌C内钠水潴留 使平滑肌C对生压素更敏感 情绪心理应激 激活高血压的遗传易感因素,（四）、消化系统 慢性应激 食欲减退 诱发神经厌食症 可能CRH的分泌增加有关 部分病人会出现进食增加，成为某些肥胖症的诱因 可能与应激时内啡肽、单胺类介质在
8、下丘脑水平升高 有关 不同的应激原或同样的应激原作用于不同的机体，应 激的反应形式有重要的区别和差异。 应激时交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 应激性 溃疡 儿童在情绪紧张时可出现胃部明显不适 心理性应激 溃疡性结肠炎,（五）、血液系统 急性应激 WBC、 核左移、血小板、粘附力、纤维蛋白原、 、纤溶酶、AT-非特异性抗感染能力和凝血能力增强促进血栓和DIC的形成 慢性应激 贫血 类似缺铁性贫血（单核吞噬细胞系统对RBC的破坏加速有关）,（六）、泌尿系统 CA 肾血流 GFR 尿量 比重 水钠排泄 RAAS兴奋 ADHGRH分泌的规律性被扰乱 月经紊乱、闭经,血浆游离脂肪酸和酮体,蛋白质分解糖异生作
9、用,葡萄糖利用,糖 原分解,脂肪分解糖异生,负氮平衡,应激性高血糖应激性糖尿,代谢率能量消耗,应激原,垂体肾上腺皮质激素分泌,交感神经兴奋儿茶酚胺,应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化,应激的心理反应,2018/7/31,24,第六章 心身疾病与心理生理障碍,心理应激反应,2018/7/31,25,第六章 心身疾病与心理生理障碍,应激源 应激中间(介)变量 应激反应 社会支持 生 应对方式 心理反应 活 健康 事 认知评价 行为反应 件 疾病 个性特征 生理反应 其他因素,应激与健康的关系,27,应激的转归,28,影响应激强度的因素,29,应激的应对,Coping：人们为应付心理压力或挫折，有
10、意识地做出的认知性和行为性努力。功能：情绪指向性急性期，着重在自身。问题指向性重组期，着重在于人与环境的关系。,2018/7/31,30,第六章 心身疾病与心理生理障碍,常见的应对方式,投身社会公益事业积极参加与拓展业余爱好努力工作或发奋学习寻求外界支持迷信或参加宗教活动,主动克制不良情绪反应使用烟、酒或镇静麻醉剂等精神活性物质性活动增加直接攻击或报复自罚、自伤与自杀企图或行为,2018/7/31,31,第六章 心身疾病与心理生理障碍,心理防御机制与应对策略的特点,本身无好坏之分不断习得，强化运用和发展多混合使用因人、因事、因时、因地制宜适度原则,2018/7/31,32,第六章 心身疾病与心
11、理生理障碍,提高应对技巧,33,应激是多成分构成的复杂过程,StessorTransactionResistanceEnergy spentStrainSolution or slide应激是各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰时，个体在多因素作用下努力维持内稳态稳定的过程。,34,应 激 相 关 障 碍,描述性定义 指一组主要由心理、社会（环境）因素引起的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有： (1) 生活事件和生活处境 (2) 社会文化背景 (3) 人格特点、教育程度、智力水平及生活 态度及信念等 (4) 不包括癔症、神经症、心理
12、因素所致生 理障碍及各种非心因性精神病性障碍。,应激相关障碍分类 41 应激相关障碍 41.1 急性应激障碍 41.11 急性应激性精神病 41.2 创伤后应激障碍,41.3 适应障碍 41.31 短期抑郁反应 41.32 中期抑郁反应 41.33 长期抑郁反应 41.34 其它恶劣情绪为主的适应障碍 41.35 混合性焦虑抑郁反应 41.36 品行障碍为主的适应障碍 41.9 其它或待分类的应激相关障碍,国内12个地区精神疾病流行学调查(1982)反应性精神病总患病率为068现患病率为0.08以青壮年发病多见男女性别相近国外研究表明女性多于男性,一、急性应激障碍（急性应激反应）急性应激障碍常
13、在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好，一般在一个月内未缓解者，不做此诊断。,临床表现意识障碍定向障碍注意狭窄言语缺乏条理有自发言语动作杂乱无目的性对周围感知不真切人格和现实解体偶见冲动行为事后部分遗忘,精神运动性兴奋与抑制表现为不协调的精神运动性兴奋激越，喊叫，过度乱动或情感爆发话多，内容常涉及心因与个人经历部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。,创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回(flash-back)、触景生情等多种途径引发个体反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回忆的刺激尽量回避。常伴有失眠、易激惹、注
14、意集中困难，高度警觉和惊跳反应，运动不安等症状.幻觉妄想罕见。,诊断与鉴别诊断有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。短暂性精神障碍发作：如妄想阵发，旅途精神病等，此类病人病前常无重大心因，有其特殊的临床表现(如精神病性症状)。,癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常难于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带有夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前的性格特征和多次发作的病程特点，不难鉴别。,典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹
15、徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢,踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情绪行为恢复正常，但诉不敢晚间外出。 诊断：急性心因性反应,二、创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)。此病又叫延迟性心因性反应由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导
16、致延迟出现和长期持续的精神障碍。应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。,大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持久的精神病态。社区调查居民终生患病率为1-14，高危人群中(战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群)患病率则高达3-58一般认为女性较男性易患。,临床表现 反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback)
17、当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦,持续性的警觉性增高难于人睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等。,持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等。,诊断与鉴别诊断此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常无意识障碍。对近期
18、内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD的诊断。,抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情绪有晨重夜轻的变化等而有别于PTSD病人的情绪回避行为。慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史。,灾祸反应的处理 PTSD 心理社会干预,没有现成的金标准或确定的治疗计划没有研究资料提供某种计划可预防PTSD可选择的范例 重视健康人而不是病人 重视恢复健康而不是治疗疾病,PTSD 预 防,一级预防：营救人员参与和训练来自高层领导的支持自愿参与既往经历态度和信念,PTSD 预 防,二级预防
19、：危机时的即时反应灾祸现场和医院的活动应首先提供实际帮助维持秩序和安全气氛避免进一步暴露于创伤事件心理汇报（psychological debriefing）,PTSD 预 防,三级预防：危机后鼓励采用健康的应对策略早期识别和治疗疾病特别注意保护 儿童 残疾人 精神病人 老年人 离异者 灾害工作者,PTSD 预 防,三级预防：危机后建立反馈和共享机制早期识别个案转到干预程序危机后数周到数月：重大精神问题出现应强调特别注意此时患者的需要,三、适应障碍适应障碍(adiustmentdisorder)是指在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常
20、态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人标交往受损。,这种障碍的程度一般较轻，持续时间不长(不超过6个月)，随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复。病因与发病机制此病的发生是由于心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既往生活经历不足，个体遭受应激时处于生理功能相对虚弱期就易于产生。,临床表现适应障碍主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍。以抑郁心境为主者表现为情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，可伴睡眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性抑郁的特点。,以焦虑为主症者表现为紧张
21、不安，担心害怕，神经过敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人则表现为抑郁、焦虑的混合状态。以品行障碍为主症者常见于青少年，表现为一些品行障碍与社会适应不良行为，如逃学、斗殴、偷盗、说谎、物质滥用、离家出走，过早性行为等。也有的表现为情绪和品行障碍共同存在，或仅表现为躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制为主的形式。,诊断 有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位(如移民、出国、退休、人伍等)精神障碍始于事件后3个月内有理由推断生活事件和病人的人格特征起着同样重要的作用。情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍。精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个
22、月。,鉴别诊断人格障碍 重要的是病史，如症状表现仅为原有人格障碍表现的加重，则没必要下两个诊断，如应激事件导致了新的症状的产生，可下两个诊断。应激源消失，适应性障碍症状改善，而原有的人格障碍症状不变。PTSD 一般引起PTSD的应激源常很强烈，差不多对所有的人都会引起痛苦体验和症状，且症状表现相对固定，常反复回忆或重现创伤体验而有别于适应性障碍。,典型病例某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入
23、某大学，9月由父母陪同入学，,安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，,表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。
24、平素性格内向、胆小、顺从。家族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状况检查；意识清晰，接触合作，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。,思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。诊断：适应障碍,适应障碍第4位编码及特点,41.31 短期抑郁反应： 抑郁为主要临床表现，病程不足1个月41.32 中期抑郁反应： 抑郁为主要临床表现，病程至少1个月，但不足半年41.33 长期抑郁反应： 抑郁为主要临床表现，病程至少半年，但不足2年,41.34 其它恶劣情绪为主的适应障碍 临床表现为除抑郁以外的其它恶劣情绪，如焦虑、烦恼、紧张及愤怒等，排除其它以焦虑或抑郁为主要症状的特定诊断41.35 混合性焦虑抑郁反应 主要症状为混合性焦虑抑郁情绪障碍41.36 品行障碍为主的适应障碍 主要症状为品行障碍或行为问题41.37心境和品行混合性障碍为主的适应障碍 主要症状为恶劣情绪与品行障碍的混合状态,谢谢！,
