1、血气分析和酸碱平衡Blood Gas Analysis and Acid-Base Balance,了解血气分析标本采集方法熟悉各项指标的临床意义掌握呼吸衰竭的判断方法掌握酸碱失衡的判断方法,目标要求,学习内容,血气标本采集血气分析常用指标酸碱失衡判断酸碱失衡类型、血气特点血气分析的临床应用,病史：反复咳嗽、咳痰40年，复发2-3个月，胸闷、夜间不能平卧1周体征：神志清，球结膜水肿，唇紫苷，颈静脉怒张，HR 112/分,双肺底湿罗音，双下肢水肿.,病例1：王淑珍，女，68岁，2008-11-30,PH 7.359 Na+ 134.2 mmol/LPaO2 45.2 mmHg K+ 3.22 m
2、mol/LPaCO2 110.1 mmHg Cl 76.5 mmol/LSaO2 65% Hb 13.9g/L BUN 2.1 mmol/L(2.9-8.3)BE 29 mmol/L CRE 38 mol/L(40-100)HCO3 52.6 mmol/LTCO2 66 mmol/LAn gap 2.3 mmol/L,问题,患者什么病？是否需要吸氧？多少浓度？是否需要上呼吸机？有无酸碱紊乱？怎样纠正？需要进ICU吗？,血气分析是危重急症救治中最有价值的检查之一,反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态判断酸碱紊乱类型，评价呼吸、循环及肾功能重症监护必不可少的项目,血气分析（血液气体分析）,血液中主要气
3、体成份：O2 、CO2 、N2 、及微量的CO、Ar等血液中气体成分及氢离子浓度的定量分析,缓冲系统、呼吸系统、肾脏,机体酸碱调解系统,一、血气标本采集 ,血气分析仪,一、血气标本采集,常规标本：动脉血采血部位：股动脉、桡动脉、肱动脉采血工具：用1000u/ml肝素使注射器充分湿润并排出多余肝素，或采用专用注射器标本运输：隔绝空气、标本针头刺入橡皮,一、血气标本采集,立即送检（来回转动注射器使抗凝剂混匀）标本保存：冰块保存，2h内送检婴幼儿及动脉血难采者：取加温后的耳垂、手指或婴儿足根等部位的动脉化毛细血管血（少用）,二、血气分析常用指标(9个),PO2 ：氧分压PCO2：二氧化碳分压pH ：
4、酸碱度,SB HCO3标准碳酸氢盐AB HCO3实际碳酸氢盐BE： 碱剩余P(A-a)O2 肺泡-动脉氧压差STA（SO2）血氧饱和度AG 阴离子间隙,1.PaO2 动脉血氧分压,血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度 正常值：80100mmHg；呼吸衰竭：60mmHg判断呼吸衰竭及类型 型呼衰：PaO2 60mmHg 型呼衰：PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg动脉血较静脉血高57mmHg,血红蛋白氧解离曲线（ODC）,宁酸勿碱！,PaO2下降原因：,吸入气的氧分压下降肺泡通气不足 弥散功能下降V/Q比例失调 右-左分流,指肺泡氧分压与动脉氧分
5、压差值 P(A-a)O2=PAO2-PaO2 PAO2 =(PB-PH2O) FiO2 产生原因：肺内生理分流存在反映换气功能、反映肺摄O2情况正常值：15-20mmHg，最大 30mmHg,PaCO2,R,2.P(A-a)O2 肺泡-动脉氧压差,3.STA（SaO2）动脉血氧饱和度,指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中 X 100% 反映动脉血氧与Hb结合的程度体内运送氧的主要形式正常值：9598%（0.950.98),总HB,HBO2,4.PaCO2动脉血二氧化碳分压,物理溶解于血液中CO2产生的压力判断肺泡的通气状态PaCO2：3545mmHg判断有无呼吸性酸碱失衡 呼酸：PaCO2
6、45mmHg；呼硷：代偿变化,原配说了算！,三个推论,HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡PH由原发改变决定,矫枉不过正,临床上所见的混合性酸碱失衡，有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是正确应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。,预计代偿公式,原发失衡 预计代偿公式 代偿极限,呼吸性酸中毒 急性 HCO3- =PCO20.071.5 30mmol/L 慢性HCO3- =PCO20.355.58 45mmol/
7、L呼吸性碱中毒 急性 HCO3- =PCO20.22.5 18mmol/L 慢性HCO3- =PCO20. 52.5 12mmol/L 代谢性酸中毒 PCO2 =HCO3-1. 5+82 10mmHg代谢性碱中毒 PCO2 = HCO3-0. 91.5 55mmHg,四个预计代偿公式,四、酸碱失衡类型及血气特点,原发性酸碱失衡及代偿反应,混合性酸碱失衡类型及判断,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 PaCO2，SB、BE，pH呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2, SB、BE， pH 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2, AB, SB、BE，pH /N/呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 PaC
8、O2，AB、 SB、BE，pH /N/,三重酸碱紊乱,呼吸性酸中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2,AB、SB、BB,BE,Cl-,AG,PH多呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2，AB、SB、BB，AG,PH多,五、血气分析的临床应用,例1: pH 7.34、PCO228mmHg、HCO3- 15mmol/L 代酸例2: pH 7.47、PCO220mmHg、HCO3- 14mmol/L 呼碱例3: pH 7.35、PCO260mmHg、HCO3- 32mmol/L 呼酸例4: pH 7.45、PCO248mmHg、HCO3- 32mmol/L 代碱,
9、原发改变or代偿：,PH由原发改变决定,单纯性or混合性酸碱失衡PCO2伴HCO3-: 呼酸并代酸例: pH 7.22、PCO250mmHg、HCO3- 20mmol/LPCO2 伴HCO3- ：呼碱并代碱例: pH 7.57、PCO232mmHg、HCO3- 28mmol/LPCO2、HCO3-明显异常而pH正常,可能有 混合性酸碱失衡，预计代偿公式计算、验证,病例2：女，68 ，脑梗（2009224）,PH 7.259 Na+ 125.2 mmol/LPaO2 77.0 mmHg K+ 3.31 mmol/LPaCO2 46.5 mmHg Cl 124 mmol/LSaO2 93.4% T
10、CO2 21.8 mmol/LBE -6.6 mmol/LHCO3act 20.4 mmol/LHCO3std 19.0mmol/L,诊断：低氧血症代酸呼酸（失代偿）,病例3：pH 7.57、PaCO2 32 mmHg、HCO3- 28 mmol/L,分析：PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmol/L诊断：呼碱+代碱,病例4：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L,诊断：呼酸+代碱,若用单纯性酸碱失衡公式计算： HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 预计HCO3-=2410.55.58 =34.5
11、5.58=28.9240.08 实测HCO3-4140.08mmol/L，提示代碱存在,分析：PaCO2 7040 mmHg，可能为呼酸 HCO3-4124mmol/L可能为代碱 pH 7.397.40，偏酸性 提示：可能为呼酸,PH 7.359 Na+ 134.2 mmol/LPaO2 45.2 mmHg K+ 3.22 mmol/LPaCO2 110.1 mmHg Cl 76.5 mmol/LSaO2 65% Hb 139g/L BUN 2.1 mmol/L(2.9-8.3)BE 29 mmol/L CRE 38 mol/L(40-100)HCO3 52.6 mmol/LTCO2 66 mmol/LAn gap 2.3 mmol/L,诊断：型呼吸衰竭呼酸代碱（完全代偿）,病例5：女，68，COPD （20081130）,结合临床表现、病史综合判断结果,动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,小 结,呼吸衰竭判断依据PO2 、PCO2酸碱失衡判断一个公式二大规律三个推论,四个预计代偿公式五个正常值结合临床判断,思考题,1.根据血气分析，怎样判 断呼吸衰竭的类型？2.如何判断呼酸并代碱？,CLASS IS OVER !,
