1、护 理 病 例 讨 论,房间隔缺损,房间隔缺损,常见先天性心脏病，占先心病总数1020。 女性多见，女：男1.52:1,一、病理解剖分型1、继发孔缺损（70） 中央型下腔型上腔型、 静脉窦型，常伴部份肺静脉异位 连接2、原发孔缺损（1520） 常伴二尖 瓣前叶裂缺 又称部份房室隔缺损3、完全性房室隔缺损（1020）,二、病理生理（血液动力学变化） 上下腔静脉 肺静脉 分流右心房（血量增多） 左心房右心室（扩大） 左心室肺动脉（扩大） 主动脉血量减少肺循环充血 体循环供血不足,分流量多少取决于：、缺损大小、左右心房间的压力阶差、左右心室的充盈阻力,三、临床表现取决于缺损大小、分流量多少。轻者无
2、症状。分流量大，症状出现早。体循环缺血：消瘦、乏力、多汗、气促。肺循环充血：反复呼吸道感染、心力衰 竭。,三、听诊特点（1）杂音在乳房骨左缘第二、三肋间隙最响。（2）杂音发生早，持续时间长，几乎占整个收缩期。（3）杂音的性质：杂音中等音调，吹嘘样，约25伴有心震颤。,四、辅助检查 1、线胸片：肺充血，肺动脉段突出，主动 脉结缩小，右心室肥厚。外形 似梨形。 2、心电图：电轴右偏；不完全性或完全性 右束支传导阻滞；右心室肥厚。原发孔缺损电轴左偏；房 室传导阻滞；左心室肥厚。,3、超声心动图：右房右室内径增大，可显示 缺损部位和大小。多普勒 可检测分流血流的位置方向。4、心导管造影：可探及房隔缺损
3、。 右心室血氧上下腔静脉 1.9Vol 右心室、肺动脉压力正常 或轻度增高。 右肺静脉、左心房造影可 显示缺损。,五、预后 自然闭合很少。 儿童期很少发生严重肺动脉高压。 感染性心内膜炎发生少 大分流量可引起心力衰竭,六、治疗 介入治疗经导管堵塞缺损双盘伞状堵塞器 磨菇伞堵塞器（Amplazer）,介入治疗适应证（）继发孔型房间隔缺损（）缺损直径5mm，30ml/h，且颜色鲜红连续2小时，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时通知医生止血或行二次开胸。同时保持引流管通畅，防止引流管打折、扭曲，闭式引流瓶破损漏气，更换闭式引流瓶时应无菌操作，使其保持无菌 。,（5）体温的监测,（6）皮肤末梢的观察,在
4、实际工作中，我们应观察：(1)如果肢端湿凉，甲床发绀，皮肤有发斑，甲床苍白，提示末梢循环不好，为机体温度低、心力衰竭、低心排、休克的表现，因予以注意。,(2)观察睑结膜是否有水肿，一般与手术中水分渗入组织间隙有关，但一般一天后随病情好转，尿量增加会好转，但如果尿少，水肿不退，多与心衰，低心排、肾衰有关。,(3)睑结膜、甲床、口唇苍白提示贫血，我们应检查血红蛋白，在做相应处理。(4)皮肤干燥，弹性差，眼眶凹陷提示有脱水，一般情况下心脏手术后病人让他处于一种轻度脱水的状态，以减少心脏的做功。但应保证血压、心率正常，反之则提示心功能差，末梢循环不良。(5)同时我们也应观察有无静脉炎、压疮的存在。,呼
5、吸系统的监护,应用呼吸机时应观察的项目,症状：病人安静，呼吸平稳无呼吸困难为正常。体征：采用了望、触、叩、听。胸片血气分析及末梢血氧饱和度。当PaO250mmHg应足够重视，查明原因，末梢血氧饱和度维持在95%以上。,神经系统的监护,观察意识状态病人回ICU后一般处于麻醉未醒状态，这时应与昏迷区分开来，若检查瞳孔小，光反射正常，唤病人姓名能睁眼但较困难，握力不大，此时病人处于初步清醒阶段。若瞳孔对光反射正常，血压脉搏正常，呼之姓名能睁眼，握力大，说明病人完全清醒。术后早期每小时测瞳孔大小，对光反射，对称性。,观察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或脑部发生栓塞。观察肢体活动能力：如一侧肢体活动
6、软弱无力或无法活动，说明有栓塞，足背动脉搏动摸不到说明有血栓。老年人术后易发生意识障碍：由于老年人全身解剖结构萎缩，生理功能减退，体外循环血流的改变，血压变化，电解质紊乱导致不同程度的意识障碍。,泌尿系统的监护,观察尿量体外循环心内直视手术后，一部分病人有水钠滞留现象，出现结膜，腮腺及颜面部水肿。一般先天性心脏病人按每小时100ml尿补钾23ml，及时化验血清钾，以免低血钾而引起心律紊乱。,观察尿液颜色，比重尿液颜色如清水样为稀释尿，尿少时呈橘黄色，浓茶色为血尿，应加强利尿，尽快清除血红蛋白，同时碱化尿液，防止血红蛋白沉积在肾小管而引起肾衰。尿路损伤的尿液呈鲜红或洗肉水样。体外循环术后早期因尿
7、液稀释尿比重低，若尿少而且比重低则为肾衰的表现。,其他方面的监护,做好切口及管路的护理工作，切记注意无菌操作增进舒适与休息 给予止痛、合适的卧位、适宜的环境温湿度、减少噪音促进手术后的心理适应促进早期活动出院健康教育,五、体外循环后主要并发症,低心排综合症 急性呼衰 术后出血 急性肾衰 术后脑并发症,低心排综合症,由于术前心力衰竭，术中麻醉，体外循环及手术创伤，低血容量，心肌缺氧，术中保护心肌不良，术后缺氧，酸碱失衡，严重影响心功能出现重要脏器灌注不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少现象。,急性呼衰,由于体外循环对肺功能损害，手术创伤导致呼衰出现，精神神经系统，消化、泌尿系统等一系列症状。,术后出血,由于体外循环对血液有形成分及凝血机制的影响，抗凝不当导致术后出血。,急性肾衰,由于体外循环灌注时间长，特别是低灌注压和低灌注量情况下易出现肾缺血，酸中毒，体外循环红细胞破坏，形成血红蛋白尿，肾毛细血管栓塞，较长时间低血压均可导致肾功能损伤，电解质失衡。,术后脑并发症,脑缺血、缺氧性损伤，脑栓塞，颅内出血，主要是低灌注、低流量，气栓，体外循环故障，术后抗凝血不当造成。以上并发症如果发生，我们均应及时发现，及时通知医生，及时处理。,谢谢！,
