1、严重创伤的急救处理,成都军区总医院急诊科 徐贵森 2015年8月22日,一.概 念,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,创 伤,是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍,对创伤紧急救治的过程，是急诊医学的重要组成部分，也是现代医学进步和经济发展的必然需求,严重创伤,创伤急救,？,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,创伤占急诊病人的30%，死亡率约为1。WHO:全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。(2000年)卫生部：我国每年发生伤害约2亿人次，死亡约70万75万人。（2007年）
2、创伤占14岁儿童死亡率的52%，超其他各类总和；全球范围看：创伤是45y以下人群的首要死亡原因。,二.流行病学,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,严重创伤资料,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难，易漏诊、误诊,并发症,处理顺序与原则的矛盾,严重创伤,三.严重创伤临床特点,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂。,主要死因为颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂等。,主要死因为严重并发症和器官功能
3、衰竭。,三个死亡高峰,现场死亡数秒至数分钟,早期死亡数分钟至数小时,后期死亡数天至数周,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,四.严重创伤的救治原则 救命第一保存器官肢体第二维护功能第三,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,在不耽误必要的抢救时机前提下，诊断方法力求简单，要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。,五.严重创伤的诊疗思维,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSP
4、ITAL,六.严重多发伤救治程序,Ventilation,Infusion,Control bleeding,Operation,Pulsation,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,面临两个棘手问题,抗休克问题手术方案,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,有效循环血量依赖于：,有效的心排量,充足的血容量,良好的外周血管阻力,关于休克,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,熟练六大步骤,1.准确估算失血量2.初步预计补液量3.扩容液体要选准4.合理搭配晶胶比5.严密监控内环境6.规范输血防并症,CH
5、ENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,“估”- 失血量,1. 按损伤部位3000ml 500ml/5cm3 2000ml 1500ml 800ml2. 休克指数失血量(L) = 脉率/收缩压P150次/分,SBP75mmHg,失血量 2000ml？,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,“计”- 补液量,补液量：先晶后胶两组数字Made by,失血量 2-3由快到慢2； 2；305002000ml,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,治疗目标,控制性出血,100mmHg,非控制性出血 80-100mmHg输
6、血前期任务 （20-30分钟）,收缩压,注意：控制性与非控制性出血有争议,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,“选”- 扩容液体,平衡盐 706代血浆氯化钠葡萄糖,快速恢复有效血容量，改善微循环，重要器官血液灌流避免网状内皮系统“功能封闭”高氯性酸中毒和低钾血症；代价-细胞内液和组织间液降低水中毒；高血糖；低钾低钠,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,“配”- 晶胶比2-3:1 晶体液平衡盐液 生理盐水7.5%氯化钠 3%氯化钠,高渗高胶液,7.5%氯化钠+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化钠+羟乙基淀粉）,等渗盐液高渗盐液,CH
7、ENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,天然胶体血浆红细胞全血白蛋白,胶体液人工胶体706代血浆万汶贺斯明胶右旋糖酐,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,“输”- 输血指征,动态监测,血红蛋白 60g/L红细胞比积 25%,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,失血量 总血容量- 上述基础治疗 + PLT + FFP + 冷沉淀 + rFVIIa,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,早期关注显性休克BP/P/R/神智/面色HGB/HCT/SPO2MAP65mmHgCVP: 8-
8、12mmHg,早期发现隐形休克尿量 0.5ml/(kg.h)血乳酸ScvO2 70%SvO2 65%,持续监测器官功能血细胞分析肝肾功能心功心肌酶谱Pro-BNP血气、电解质、血乳酸体温变化炎性反应指标血凝全套,“监控”- 内环境,综合指标、动态评估、结合临床,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，对于解除危及生命的原发伤，遏制休克的发展，改善预后，提高存活率，具有举足轻重的作用。只要手术指征明确，就应果断手术。如严重颅脑伤应及时手术减压、血肿清除; 腹腔脏器和大血管破裂应及时修补和摘除; 气胸和血胸的充分引流等,关于手术,颅
9、脑手术指征,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,广泛的脑挫伤、颅内血肿等，合并伤为胸外伤、血气胸或腹腔内出血，二者均很重，多伴有出血性休克，应在积极抗休克的基础上分组同时进行紧急手术合并伤轻，则重点在颅脑伤的手术合并伤为其他脏器的内出血危及生命，而无明显脑受压，则需紧急处理合并伤,开胸手术指征,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,即刻大量或进行性血胸张力性气胸引流无改善高度怀疑心脏、大血管损伤证实或高度怀疑气管、支气管损伤有膈肌损伤证据,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,食管破裂、灼伤狭窄或异物经
10、内镜未能取出严重浮动胸壁须手术固定乳糜胸保守治疗无效中量以上凝固性血胸胸廓出口综合征,剖腹指征,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气，虽然腹腔穿刺阴性，但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠损伤，升结肠或降结肠腹膜后破裂者腹膜刺激征明显，疑有腹部内脏伤者创伤后出血性休克，其他部位创伤不重，而疑为腹内损伤者,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,手术次序,颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重后轻的原则进行处理,胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查
11、术。多数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术,腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤,damage control理念,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,生理标准死亡三联征低温、凝血功能障碍和其他标准损伤严重程度评分需要完成确切性外科治疗的时间“damage control” 的两个主要步骤体腔的急性减压控制致命性大出血,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,体腔减压张力性气胸创伤性血气胸心包填塞硬膜外血肿,需要立即手术控制的主要内出血大量的血胸腹腔内出血骨盆环破裂伴有大量腹膜后血肿贯通性和钝性血管损伤,CHENGDU MILITARY GENERAL HOSPITAL,THANK YOU ！,
