1、,手毁损伤护理查房,杨洋,2016-05-24,查房目标,查房目标,检查责任护士对患者的病情掌握和护理措施落实情况。,掌握VSD及持续冲洗的相关知识及护理。,病史汇报,http:/www.ppthi-,一般资料,床号: 39 姓名:顾先锋性别: 男 年龄:31岁 民族: 汉 职业: 工人 籍贯: 安徽 学历:初中住院号:0300026991诊断:左手毁损伤,主诉及病史,主诉: 外伤致左手疼痛流血畸形一小时现病史:1小时前,患者因不慎外伤致左前臂、手疼痛、流血、功能障碍,左手外形丧失,桡侧半缺如。立即至我院就诊,给予左前臂、左手正斜位片:左手第一掌骨、舟骨桡侧半、大多角骨、小多角骨桡侧半均缺如,
2、示中小指中远节指骨缺如,环指近指间关节脱位。急诊给予包扎,为进一步诊治,急诊拟“左手毁损伤”予以收入院。,病史汇报,四史,既往史: 平素健康状况良好否认有食物及药物过敏史。个人史: 出生生长于原籍,无血吸虫疫水接触史,嗜烟史十余年。婚育史: 未婚。家族史: 家庭健康状况。,病史汇报,专科情况,左前臂下1/3掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损,创面达20cmX15cm大小,腕部肌腱外露,腕部及手部骨折端外露。骨质缺损重。左手可见拇指碎烂不成形,大鱼际肌碎烂不成形,第一掌骨及桡侧部分舟骨缺如,示中环小指中远节严重损伤伴部分缺损,皮肤广泛严重挫裂伤。完全离断的示中环小指中远节,严重毁损,外形不完整,张力低
3、。伤口有出血。伤口严重污染。其余肢体未发现明显异常。,病史汇报,病史汇报,http:/www.ppthi-,入院护理评估,心理状况:恐惧,配合治疗二便状况:正常睡眠状况:正常风险评分:Braden评分21分,跌倒评分0分, 长海痛尺评分5分,ADL评分65分, NRS评分0分。,T:36.5 P:72次/分 R:18次/分 BP:135/82mmHg身高:175cm 体重:75kg,实验室主要阳性指标,http:/www.ppthi-,治疗经过,http:/www.ppthi-,2016-05-17入院,患者左前臂下1/3掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损,创面达20cmX15cm大小,腕部肌腱外露
4、,腕部及手部骨折端外露,敷料包扎,10:55在臂丛麻醉下行左手清创术+皮肤撕脱回植术+残端修整术+骨折内固定术+石膏固定术+VSD引流术,15:30术毕回房,镇痛泵一枚在位畅于05-20拔除,尿管一根在位畅,尿色清,于05-18拔除,VSD引流管一根在位畅,引流出暗红色血性液体,0.9%NS2000ml+庆大霉素16万IU持续创面冲洗。予消炎、活血、止痛等治疗。05-20,09:30诉患肢胀痛,长海痛尺评分5分,予地佐辛5mg肌注,症状缓解,长海痛尺评分2分。,患者目前状况,http:/www.ppthi-,患者目前术后第7天,患肢予抬高,生命体征平稳,二级普食,食欲正常,睡眠一般,二便正常,
5、VSD引流管在位畅,0.9%NS2000ml+庆大霉素16万IU持续冲洗。,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢?,术前主要护理问题,1、疼痛:与左手严重毁损伤有关2、有血容量不足的危险:与严重创伤失血有关3、恐惧:与左手严重创伤有关4、有感染的可能:与左手严重毁损伤有关,http:/www.ppthi-,1、立即开放静脉通道,快速补液,予氧气吸入,抬高患肢10-20cm,略高于心脏水平,病室温湿度适宜,禁烟,禁食、禁饮,完善术前各项检查,做好术前准备。2、暴露伤侧肢体,观察上肢关节活动情况。伤口渗血者给予棉垫加压包扎,监测生命体征变化,意识、表情、面唇色泽,皮肤肢端温度,瞳孔及尿量,预防休克的
6、发生。3、根据长海痛尺正确评估疼痛的程度,并了解疼痛的性质,重视患者的主诉,指导患者放松,分散注意力。4、心理护理:与病人进行有效沟通和交谈,耐心讲解手术前后注意事项,缓解患者紧张及焦虑情绪。5、更换手术衣,取下首饰等附属品,将贵重物品交家属妥善保管。6、准备术中需要的物品,如病历、影像学资料,填写手术交接单,与手术室人员做好交接工作。,术前护理措施,护理问题,1、疼痛:与左手严重毁损伤有关 2、有引流失效的可能 3、有血容量不足的危险:与严重创伤失血有关 4、恐惧:与左手严重创伤有关 5、自理能力缺陷:与左手严重毁损伤有关 6、有感染的可能:与左手严重毁损伤有关 7、潜在并发症:石膏综合征
7、8、知识缺乏,http:/www.ppthi-,1、麻醉未清醒取平卧位,头偏向一侧,予氧气吸入,麻醉清醒后,根据病情取合适体位,抬高患肢10-20cm,略高于心脏水平,病室温湿度适宜,禁烟。2、根据病情每隔30min测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次,并记录直至血压稳定。监测每小时尿量,预防休克的发生。保持镇痛途径通畅,班班交接,观察镇痛效果,有特殊情况立即汇报医生。3、观察有无血液或渗出液渗出石膏外,并及时做好记录,观察石膏边缘的皮肤及易受压部位有无压疮、感染,注意石膏固定肢体的冷暖。4、指导进食高蛋白、高维生素、高纤维素饮食,多食蔬菜,多饮水。5、按医嘱应用抗生素,抗生素做到现配现用,指
8、导卧床期间深呼吸,有效咳嗽咳痰。,术后护理措施,6、疼痛护理:根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法,尽量避免一切引起疼痛的诱因,如伤口包扎过紧;患肢牵拉、扭曲和活动;体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔,术后镇痛泵,及时进行有效的评价。7、保持输液管通畅,妥善固定尿管,防止脱出,观察尿液的颜色,性状、量,及时记录,每日会阴护理两次,据病情需要进行夹管,定时放尿或患者有尿意时放尿。8、呼叫器、常用物品放置在易取处,及时为病人提供所需物品,提供便器,做好清洗工作。9、做好患者的心理护理,向患者及家属讲解石膏及VSD引流管相关注意事项,术后早期鼓励患者局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼。,10、
9、做好VSD引流的护理 保持持续负压有效,一般负压维持在-125mmHg至-450mmHg (-0.017Mpa至-0.060Mpa)。 观察引流液的量、颜色、性状,出入量是否平衡,并准确记录,通常引流量开始为暗红色后逐渐转为淡红色,量逐渐减少,如为鲜红色、量多提示可能为活动性出血,应终止吸引并立即汇报医生,如引流量与冲洗量不符,应查明原因。 确保各路管路通畅,紧密连接并妥善固定引流管,勿因打折而阻断负压源。 保持管道的密闭和无菌,引流瓶根据引流液的量更换,更换前阻断压力,夹闭近端引流管,严格执行无菌技术操作。,观察冲洗液流入是否通畅,输液瓶应高于患肢60-70cm。如发现液体滴速慢,调节滴速控制阀无明显效果,应观察管道有无扭曲或被血凝块,脓液堵塞,可轻挤冲洗管或协助患者改变体位,如上述方法无效,应立即汇报医生处理。 观察VSD敷料干瘪还是肿胀、有无管型,粘贴纸有无撕脱、漏气。敷料覆盖区有无腐臭味,受压区敷料渗出情况。 进行局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼,防止关节僵硬。,效果评价,1、疼痛:患者疼痛得以缓解。 2、有引流失效的可能:住院期间未发生引流失效 3、有血容量不足的危险:住院期间未发生休克 4、恐惧:恐惧心理得以缓解 5、自理能力缺陷:满足患者生活基本需求 6、有感染的可能:体温平稳 7、潜在并发症:未发生石膏综合征 8、知识缺乏,感谢聆听,