1、,手毁损伤护理查房,杨洋,2016-05-24,查房目标,查房目标,检查责任护士对患者的病情掌握和护理措施落实情况。,掌握VSD及持续冲洗的相关知识及护理。,病史汇报,http:/www.ppthi-,一般资料,床号: 39 姓名:顾先锋性别: 男 年龄:31岁 民族: 汉 职业: 工人 籍贯: 安徽 学历：初中住院号:0300026991诊断：左手毁损伤,主诉及病史,主诉: 外伤致左手疼痛流血畸形一小时现病史:1小时前，患者因不慎外伤致左前臂、手疼痛、流血、功能障碍，左手外形丧失，桡侧半缺如。立即至我院就诊，给予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨桡侧半、大多角骨、小多角骨桡侧半均缺如，
2、示中小指中远节指骨缺如，环指近指间关节脱位。急诊给予包扎，为进一步诊治，急诊拟“左手毁损伤”予以收入院。,病史汇报,四史,既往史: 平素健康状况良好否认有食物及药物过敏史。个人史: 出生生长于原籍，无血吸虫疫水接触史，嗜烟史十余年。婚育史: 未婚。家族史: 家庭健康状况。,病史汇报,专科情况,左前臂下1/3掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损，创面达20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。骨质缺损重。左手可见拇指碎烂不成形，大鱼际肌碎烂不成形，第一掌骨及桡侧部分舟骨缺如，示中环小指中远节严重损伤伴部分缺损，皮肤广泛严重挫裂伤。完全离断的示中环小指中远节，严重毁损，外形不完整，张力低
3、。伤口有出血。伤口严重污染。其余肢体未发现明显异常。,病史汇报,病史汇报,http:/www.ppthi-,入院护理评估,心理状况：恐惧，配合治疗二便状况：正常睡眠状况：正常风险评分：Braden评分21分，跌倒评分0分， 长海痛尺评分5分，ADL评分65分， NRS评分0分。,T:36.5 P:72次/分 R:18次/分 BP:135/82mmHg身高：175cm 体重：75kg,实验室主要阳性指标,http:/www.ppthi-,治疗经过,http:/www.ppthi-,2016-05-17入院，患者左前臂下1/3掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损，创面达20cmX15cm大小，腕部肌腱外露
4、，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，10:55在臂丛麻醉下行左手清创术+皮肤撕脱回植术+残端修整术+骨折内固定术+石膏固定术+VSD引流术，15:30术毕回房，镇痛泵一枚在位畅于05-20拔除，尿管一根在位畅，尿色清，于05-18拔除，VSD引流管一根在位畅，引流出暗红色血性液体，0.9%NS2000ml+庆大霉素16万IU持续创面冲洗。予消炎、活血、止痛等治疗。05-20，09:30诉患肢胀痛，长海痛尺评分5分，予地佐辛5mg肌注，症状缓解，长海痛尺评分2分。,患者目前状况,http:/www.ppthi-,患者目前术后第7天，患肢予抬高，生命体征平稳，二级普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，
5、VSD引流管在位畅，0.9%NS2000ml+庆大霉素16万IU持续冲洗。,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,术前主要护理问题,1、疼痛：与左手严重毁损伤有关2、有血容量不足的危险：与严重创伤失血有关3、恐惧：与左手严重创伤有关4、有感染的可能：与左手严重毁损伤有关,http:/www.ppthi-,1、立即开放静脉通道，快速补液，予氧气吸入，抬高患肢10-20cm，略高于心脏水平，病室温湿度适宜，禁烟，禁食、禁饮，完善术前各项检查，做好术前准备。2、暴露伤侧肢体，观察上肢关节活动情况。伤口渗血者给予棉垫加压包扎，监测生命体征变化，意识、表情、面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量，预防休克的
6、发生。3、根据长海痛尺正确评估疼痛的程度，并了解疼痛的性质，重视患者的主诉，指导患者放松，分散注意力。4、心理护理：与病人进行有效沟通和交谈，耐心讲解手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。5、更换手术衣，取下首饰等附属品，将贵重物品交家属妥善保管。6、准备术中需要的物品，如病历、影像学资料，填写手术交接单，与手术室人员做好交接工作。,术前护理措施,护理问题,1、疼痛：与左手严重毁损伤有关 2、有引流失效的可能 3、有血容量不足的危险：与严重创伤失血有关 4、恐惧：与左手严重创伤有关 5、自理能力缺陷：与左手严重毁损伤有关 6、有感染的可能：与左手严重毁损伤有关 7、潜在并发症：石膏综合征
7、8、知识缺乏,http:/www.ppthi-,1、麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，予氧气吸入，麻醉清醒后，根据病情取合适体位，抬高患肢10-20cm，略高于心脏水平，病室温湿度适宜，禁烟。2、根据病情每隔30min测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，并记录直至血压稳定。监测每小时尿量，预防休克的发生。保持镇痛途径通畅，班班交接，观察镇痛效果，有特殊情况立即汇报医生。3、观察有无血液或渗出液渗出石膏外，并及时做好记录，观察石膏边缘的皮肤及易受压部位有无压疮、感染，注意石膏固定肢体的冷暖。4、指导进食高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，多食蔬菜，多饮水。5、按医嘱应用抗生素，抗生素做到现配现用，指
8、导卧床期间深呼吸，有效咳嗽咳痰。,术后护理措施,6、疼痛护理：根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法，尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧；患肢牵拉、扭曲和活动；体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔，术后镇痛泵，及时进行有效的评价。7、保持输液管通畅，妥善固定尿管，防止脱出，观察尿液的颜色，性状、量，及时记录，每日会阴护理两次，据病情需要进行夹管，定时放尿或患者有尿意时放尿。8、呼叫器、常用物品放置在易取处，及时为病人提供所需物品，提供便器，做好清洗工作。9、做好患者的心理护理，向患者及家属讲解石膏及VSD引流管相关注意事项，术后早期鼓励患者局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼。,10、
9、做好VSD引流的护理 保持持续负压有效，一般负压维持在-125mmHg至-450mmHg (-0.017Mpa至-0.060Mpa)。 观察引流液的量、颜色、性状，出入量是否平衡，并准确记录，通常引流量开始为暗红色后逐渐转为淡红色，量逐渐减少，如为鲜红色、量多提示可能为活动性出血，应终止吸引并立即汇报医生，如引流量与冲洗量不符，应查明原因。 确保各路管路通畅，紧密连接并妥善固定引流管，勿因打折而阻断负压源。 保持管道的密闭和无菌，引流瓶根据引流液的量更换，更换前阻断压力，夹闭近端引流管，严格执行无菌技术操作。,观察冲洗液流入是否通畅，输液瓶应高于患肢60-70cm。如发现液体滴速慢，调节滴速控制阀无明显效果，应观察管道有无扭曲或被血凝块，脓液堵塞，可轻挤冲洗管或协助患者改变体位，如上述方法无效，应立即汇报医生处理。 观察VSD敷料干瘪还是肿胀、有无管型，粘贴纸有无撕脱、漏气。敷料覆盖区有无腐臭味，受压区敷料渗出情况。 进行局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼，防止关节僵硬。,效果评价,1、疼痛：患者疼痛得以缓解。 2、有引流失效的可能：住院期间未发生引流失效 3、有血容量不足的危险：住院期间未发生休克 4、恐惧：恐惧心理得以缓解 5、自理能力缺陷：满足患者生活基本需求 6、有感染的可能：体温平稳 7、潜在并发症：未发生石膏综合征 8、知识缺乏,感谢聆听,
