1、佛山科学技术学院,第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱 -病理生理学,医学院 刘靖,学习目标,1.掌握弥散性血管内凝血（DIC）的概念，发病机制，主要临床表现及其发生机制；2.熟悉机体的凝血功能、抗凝功能、纤溶系统及血管内皮细胞在凝血、抗凝功能和纤溶过程中的作用，影响DIC发生发展的因素；3.了解凝血与抗凝血功能紊乱的相关疾病，DIC的病因、分期、分型、防治原则。,本章内容,第一节 凝血与抗凝血功能平衡第二节 弥散性血管内凝血,凝血,抗凝血,正常机体凝血与抗凝血是平衡的，一旦失衡将引起: 出血倾向或血栓倾向,凝血因子被激活引发凝血过程。,一、凝血系统的激活,第一节 凝血与抗凝血功能平衡,凝血酶,纤维
2、蛋白二聚体,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,纤维蛋白多聚体,内源性凝血系统,胶原,外源性凝血系统（组织受损释放组织因子TF）,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,a, a,TF-a复合物,1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段：,二、抗凝系统,(一）细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统。（二）体液抗凝系统 1.丝氨酸蛋白酶抑制物类 2.蛋白酶类 3.组织因子途径抑制物,1、丝氨酸蛋白酶抑制物类,以抗凝
3、血酶为代表，肝细胞、VEC合成, 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等(均属丝氨酸蛋白酶）,内皮细胞,2、血栓调节蛋白-蛋白C系统,蛋白C,激活的蛋白C,灭活Fa，Fa,蛋白S,血栓调节蛋白TM,凝血酶到底是促凝还是抗凝？,凝血活性降低,三、纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1，TAFI等),-,内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶,凝血酶等外源性凝血时产生的tPA和uPA,凝血酶激活的纤溶抑制物,纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝
4、血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。,血管内皮细胞对血液凝固过程的调节,激活促进,灭活抑制,来源转化,四、凝血与抗凝血平衡的调节,合成大部分凝血因子，又参与其灭活合成蛋白C、AT-等抗凝物质,肝脏的调节,小结,综上，凝血与抗凝血是平衡的，一旦失衡将引起: 出血倾向或血栓倾向。,接下来学习凝血与抗凝血失衡的一种常见情况-DIC.,第二节 弥散性血管内凝血,一、DIC的原因和发病机制二、影响DIC发生发展的因素三、DIC的分期四、DIC的功能代谢变化五、DIC防治的病理生理学基础,有关DIC的实验及临床研究历史可以追溯到100多年前。 由于对DIC本质认识的不断深入，它的名称也不断变
5、化。曾使用过的名称有，消耗性凝血病、去纤维蛋白综合征、血管内溶血纤溶综合征、弥漫性血管内凝血等。自1973年以来，国内外命名趋向统一，弥散性血管内凝血(DIC)逐渐成为通行的、规范的名称。,DIC不是一种独立的疾病，而是许多疾病发展过程中的种并发症。DIC发病可呈急性、亚急性和慢性经过，病变范围可以是全身性的，也可以局限于某个器官。大多数DIC发病急、发展快、病情复杂、诊断困难、预后差、死亡率高，备受基础研究及临床工作者的高度重视。,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmH
6、g，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查：Hb70g/L，RBC2.71012/L(3.55.0 12/L）外周血见裂体细胞；血小板85 109/L(100300 109/L)，纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒(1214)鱼精蛋白副凝试验阳性。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,问：该病例是否出现DIC?证据?机制、诱因和分期。,典型病例,弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活,
7、 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板引起继发纤溶亢进，使患者出现出血，贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.,DIC的本质：凝血功能异常,先增强后减弱,一、DIC的原因和发病机制,（一）DIC的病因,（二）DIC的发病机制,组织因子释放，启动外源性凝血系统,创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,脑、肺、胰腺、前列腺、肾、肝脏、胎盘、肿瘤细胞TF含量较高,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（因子）进入母体循环内，激活凝血系统，导致DIC。,如：胎盘早剥,链球菌,间日疟原虫,钩端螺旋体,高热,缺氧（如高原肺水肿）,血管内皮细胞损伤（缺氧
8、、酸中毒、内毒素等）,以上病因损伤内皮细胞，使胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统。,此外，损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统；VEC的抗凝作用降低。,1.RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集（如大量异型输血）2.WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF（急性白血病化疗或放疗后）3.PLT激活、粘附、聚集，促进凝血,三）血细胞的大量破坏，血小板被激活,1.急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原2.蛇毒激活F，F等，促进DIC发生3.肿瘤细胞分泌促凝物质4.羊水中含有组织因子样物质,四）促凝物质释放入血,DIC发生机制,微血栓形成高凝状态,多发性出血低凝状态,二、影响
9、DIC发生发展的因素,吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液的高凝状态,休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,三、DIC的分期,四、实验室检查,DIC三项筛选实验：血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量,三项
10、明显异常可确诊。一项不符合，还要进一步做纤溶指标的检测。,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验,FDP在DIC诊断中的意义,试验目的：检查FDP的存在原理：FDP的X、Y碎片纤维蛋白单体 可溶性复合物 鱼精蛋白（体外加入） 单体和 X、Y碎片 解离，单体之间聚合无酶聚合物,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,高凝期特点,凝血系统：被激活，大量的凝血物质入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝状态。纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP含量较低。临床表现:病人抽血困难，易发生凝固。实验室检查:凝血时间明显缩短，血小板黏附性增加。,
11、消耗性低凝期,凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。纤溶系统：继发性纤溶亢进。临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长。,继发性纤溶亢进期,临床表现：严重而广泛的出血，血液呈低凝状态。 实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。,五、DIC的功能代谢变化,70%-80%的DIC患者有多部位程度不一的出血倾向： 皮肤：瘀斑，紫癜 消化道：呕血，便血 呼吸道：咯血，鼻出血 泌尿道：血尿 生殖系统：阴道出血,（一）出 血,是DIC最早的临床表
12、现，也是重要的诊断依据！,（二）器官功能障碍,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome华佛综合征,Sheehans syndrome席汉综合征,轻者仅影响个别器官的部分功能，重者可累及多个器官，发生MODS.,（三）休克,急性DIC常伴有休克，发病率为50%-80%。,思考：1.为什么DIC会导致休克？,提示：从休克的三个始动环节考虑,2.休克与DIC之间什么关系？,（四）贫 血,微血管病性溶血性贫血,裂体细胞,注意：也有部分患者查不出裂体细胞!,六、DIC防治的病理生理学基础,1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗
13、补充凝血因子 抗纤溶治疗,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小
14、板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。,试分析该病例是否出现DIC?证据?发病机制、诱发因素和分期。,胎盘早期剥离是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症。中国报道其发病率为0.46%2.1%。 主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小出血停止后血液很快凝固，临床多无症状；若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起止血作用。,诊断：胎盘早期剥离、DIC（继发性纤溶亢进期）、休克 DIC的诊断依据：具有DIC的病因和诱因：病因胎盘早期剥离
15、，诱因妊娠8个多月（妊娠期血液处于高凝状态）；具有DIC的临床表现：出血，休克，脑功能、肾功能障碍，溶血性贫血；实验室检查支持DIC的诊断：凝血物质减少，继发性纤溶亢进。,发病机制：胎盘含有丰富的组织凝血活酶（因子），胎盘的剥离使因子大量入血，从而启动外源性凝血途径，激活凝血酶原转变为凝血酶，一方面凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，大量微血栓形成，堵塞微循环，患者出现休克、器官功能障碍及溶血性贫血的临床表现。随着凝血物质的消耗，血液的凝固性逐渐降低，进入消耗性低凝期；另一方面凝血酶、a、激肽释放酶等激活纤溶系统，引起继发性纤溶亢进，因此，患者出现全身性多发性出血，实验室检查支持了DIC的诊断。,
