1、2018/7/31,湖南省马王堆医院手术部毕湘蓉,预防SSI-手术部位感染的管理细节,关于SSI,什么是SSI？,Surgical Site Infection - 手术部位感染取代了原先外科伤口感染（Surgical Wound Infection SWI）的名称SSI是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙的感染SSI占医院感染17%SSI是外科病人最常见感染,占38%,SSI分类,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官/腔隙,浅表切口SSI,深层切口SSI,器官/腔隙SSI,美国SSI现状,发生率每年3千万例手术中,据估计其中2.6% 会发生SSI
2、 据报道，某些手术的发生率会上升到 11治疗费用每年用于治疗SSI的费用超过15亿美元死亡率每年直接导致 20,000人死亡间接导致70,000死亡,Compiled From: SHEA, APIC, CDC Recommendations Guidelines,SSI患者与非SSI患者比较 死亡率提高2-11倍 增加60ICU时间 住院天数延长7.5天 增加5倍再入院几率,4060SSI可预防,国内SSI现状,国内SSI仅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有医院感染的10%左右,SSI 10%,医院感染,其它医院感染,SSI分类,国内SSI现状,医院,上海18所医院 14,408 25.6 武汉
3、同济大学 5,058 10.37 山东省各医院 6,753 21.48 中国医大一附院 2,413 18.78 中山医科大学 2,400 15.0,延长住院天数,增加费用,国内SSI的病原菌调查*,SSI的主要致病菌：金葡菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌,70%耐一种以上抗生素，G-菌中ESBLs检出率超过30%，G+菌中MRS分离率约40%！,*：1. Nosocomial Infection National Surveillance Service (NINSS) between October 1997 and September 2001 2.外科手术切口感染病原菌的耐药
4、性调查，中华医院感染学杂志，2010 3.医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测，中华医院感染学杂志，2002,预防是关键！,表浅手术切口感染,仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物临床医师诊断的表浅切口感染病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性,深部手术切口感染,无植入物手术后30天内，有植入物术后1年内发生的与手术有关涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染临床诊断：从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热 38，局部有疼痛或压痛再次手术探查、经组织病理学或
5、影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象临床医师诊断的深部切口感染,器官(或腔隙)感染,无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染临床诊断:引流管或穿刺有脓液再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的迹象由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染,病原菌的来源,内源感染 患者手术部位皮肤、粘膜、 （约50%） 空腔脏器外源感染 医护人员（35%） （约50%） 医疗器械（10%） 环境：空气、物表（5%）,预防SSI的重点环节,控制手术区域污染，尽量减少进入手术切口的病原菌数量提高病人自身抵抗力预防性抗菌药物
6、的使用,预防SSI的重点环节,术前患者准备,控制术前住院天数皮肤准备：术前抗菌沐浴 备皮 手术野皮肤消毒 手术铺巾治疗非手术部位感染直至痊愈空腔脏器准备,备皮,如果不影响术野皮肤消毒最好不要备皮如毛发浓密，正好在手术野，可以备皮时间：术前2小时方法：剃毛 剪毛 脱毛,手术野皮肤消毒,消毒液的选择：广谱、快速、持久活性， 无刺激性消毒范围：以手术切口为中心向外15-20cm方法：以手术部位为中心向外作环状消毒， 不要留间隙，范围应够大，存在污染 时应先清洁后消毒,手术铺巾,使用无菌手术巾，在手术野周围建立无菌屏障皮肤消毒30分钟后，毛囊中的细菌开始繁殖，手术切口表面皮肤黏贴手术薄膜，能够隔离毛囊
7、皮脂腺，创造无菌表面，使无菌表面从切口延伸到无菌区边缘，减少无菌区域污染,术后切口处理,在切口缝合24-48h内，用无菌辅料覆盖伤口更换辅料或检查切口时注意手卫生，遵守无菌原则教育病人及家属了解正确的切口护理方法,医护人员管理,着装手卫生及外科手消毒手术技巧无菌技术控制人员流动,着装,穿着符合无菌操作要求洗手衣裤：手术室内专用， 一用一清洗消毒口罩帽子：外科手术专用，一次性使用手术拖鞋：一用一清洗消毒，内外分开无菌手术衣：最好采用全包围式手术衣，一旦 污染及时更换无菌手套：检查有无破口，最好带双层手套,手卫生,采用非手触式水龙头巡回护士和麻醉医生应及时做好手部清洁上手术台的人员应严格按照外科手
8、消毒的原则和不同手消毒液的使用方法消毒双手每个月进行一次工作人员手卫生监测,外科手消毒,手术技巧,动作轻柔，减少组织创伤和异物产生（如缝线、焦痂和组织死碎屑等）有效止血，减少异体输血良好缝合，减少手术部位死腔操作熟练，配合默契，尽量缩短手术时间，减少切口暴露时间，降低可能的污染，缩短麻醉时间,无菌技术,术中避免污染 无菌物品放置于自己视线内 操作时注意无菌范围 手套有破损应立即更换 处理感染或污染部位时，做好保 护性隔离,保持无菌布单及无菌区的无菌 除了麻醉需要的区域外，所有部位 均应覆盖无菌手术巾 无菌手术巾一旦放下就不能移动 无菌巾一旦潮湿应立即更换,无菌物品的使用 应以保持无菌性和完整性
9、的方式打 开、配置和传递 无菌物品应由刷手人员直接取出或安 全的放置于无菌区内 无菌物品一经打开必须保持其在视线 范围内确保无菌性,无菌物品及无菌溶液即开即用，缩短暴露时间如需放置引流管，应在伤口附近另作切口，采取闭合式引流，及早拔除引流管,控制手术间人员,尽量减少手术室内的人员手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍有呼吸道或皮肤感染者不应该进手术间手术进行中应限制人员进出 带菌皮屑脱落：健康成人走动时每分钟脱落5000个带菌皮屑 经常开关手术间的门，影响手术间的风向和压力 各手术间的人员不应互相流动,辅助人员管理,定员定岗院感知识培训分区固定，禁止交叉流动,手术器械清洗灭菌,严格按照卫
10、生部消毒供应中心管理规范进行术后器械的处理流程器械清洗质量的检测灭菌效果的监测外来器械和内植物的管理,术后器械的处理,外来器械和内植物的管理,接收、清点、清洗消毒、包装、灭菌、监测、使用不得使用台式灭菌器用于植入性医疗器械的灭菌植入性医疗器械在消毒灭菌的监测方面具体要求器械商提供的非无菌复用的手术器械必须由医院负责清洗灭菌,手术室空气消毒及环境清洁,空气消毒方法对SSI的影响层流洁净手术室的原理层流洁净手术室的使用和管理手术间清洁物流管理,空气消毒方法与SSI,紫外线消毒:6.37%室内空气净化机：3.02%层流洁净手术间：0.90%,层流洁净手术室的原理,空气处理设施,空气处理器：新风初步处
11、理初、中、高效过滤器：新风、回风过滤加压风机：保持手术间正压或负压空气加温、加湿器：维持手术间温、湿度送风口回风口,正确使用洁净手术室,空气净化系统应在手术前至少30min开启在手术室处于工作状态时空气净化系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成负压手术间每次手术结束后应进行负压持续运转15min后再进行清洁,洁净手术部各区域间和各手术室的门应随时处于关闭状态，以保持相邻不同区域之间的静压差符合标准要求,消毒气体和麻醉气体应使用单独排放系统尽可能使用无尘洁具和布类在工作时回风口处于开放状态并保持良好通风效果,空气净化设施的清洁管理,新风机组设备 每周定期彻底清洁 净化机组设备 每两周彻底清洁
12、回风口格栅 每天擦洗 回风口过滤网 每周清洗 新风入口过滤网 每周清扫一次 送风管道 两三年清洗一次,空气净化设施的清洁管理,粗效过滤器 每月清洗，3-6个月更换中效过滤器 每月清洗，6-12个月更换亚高效过滤器 1-2年更换高效过滤器 3-5年更换,净化空调运行效果的监测,空气细菌浓度监测：静态、动态表面染菌浓度监测：5个/c静压差：、级8Pa；、5Pa；洁净区对非洁净区10Pa；洁净区对室外15Pa手术间换气次数：每小时至少15次，其中3次新风,手术室清洁管理,每天清晨做手术前：清洁所有的水平表面手术连台：使用效果确认的消毒剂对被体液、血液污染的环境表面或设备表面进行局部消毒每天工作结束时
13、：彻底清洁或消毒手术室,每周1次：彻底清洁手术室、辅助室（天花板、墙面、地面、物体表面）辅助用房及走廊：每天清洁2次或及时清洁消毒,物流管理,必须对灭菌效果进行监测，灭菌合格率达到100%，不合格物品不得进入手术间手术室应设洁净物品通道和污物通道，洁污完全分开 洁净手术部的物品应遵循从污-洁-无菌-污的流向，不可逆流,物流管理,无菌物品保存和发放应分类放置于洁净区的架子、推车或柜厨内按灭菌日期顺序发放使用由专人负责定期检查无菌物品，确保无菌物品的质量,物流管理,清洁物品（体位垫等）用布单包裹，不直接接触病人皮肤，定期清洁消毒，有污染及时消毒污染物品污染物品应严格按照国家有关规定分类处理,提高自
14、身抵抗力,术前准备术中管理术后支持,术前准备,尽量缩短术前住院时间 及早发现并尽可能治疗非手术部位的感染直到痊愈对糖尿病患者，术前尽量控制血糖，避免出现围手术期高血糖症停止吸烟30天,术中管理,组织灌注量体温控制吸氧浓度控制血糖,术后支持,高浓度吸氧控制血糖预防其他部位感染加强营养,预防用药,目的：适用于感染风险较高或感染后影响很严重的手术，手术前使用抗菌药物，当切皮时血药浓度达到最高峰时间：根据药物半衰期而定，一般为术前30min-2h种类：根据病原菌的种类选择敏感药物方法：手术时间超过药物半衰期术中追加一次,结语,古训有：“天下大事必作于细，天下难事必作于易”。 手术部位感染，虽不可避免，但只要手术团队的全体医护注重细节，严格按照操作规程进行各项操作，手术部位感染是可以得到有效控制的,谢谢大家！,
