1、鼻窦炎的诊治,五官 肖新仔,1、鼻窦（nasal sinus) 共四对：上颌窦(maxillary sinus) 额窦(frontal sinus) 筛窦(ethmoid sinus) 蝶窦(sphenoid sinus) 。,上颌窦,筛窦,额窦,额窦,一、定义 鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占鼻科总发病率1/41/5。二、解剖特点与鼻窦炎发生关系 上颌窦: 发育早，窦腔大 ， 底低， 自然开口高 ， 处于额筛引流通道下方，发病率最高。 筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛）， 发病率次于上额窦。 额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病 率位于第三。 蝶窦：位置最深，常规检查
2、不易，发病率最低。,三、鼻窦炎的扩展方式,如图,四、鼻窦炎分类 （从病理生理角度）1.急性鼻窦炎：可经药物治愈不留明显窦粘膜损 伤。2.复发性鼻窦炎：反复发作的急性鼻窦炎，炎症 可治愈不留窦粘膜损伤。3.慢性鼻窦炎：单纯药物治疗无法缓解的持续性 鼻窦疾患。 慢性鼻窦炎（分期角度）包括（2）复发性鼻窦 炎（3）慢性鼻窦炎,一、病因 全身抵抗力下降+感染 感染分窦源性、鼻腔源性邻近组织源性、血源性和创伤性等。致病菌：球菌（主）、杆菌（次）、厌氧菌，注意混合感染,（一）急性鼻窦炎,正常鼻甲,鼻中隔偏曲,二、临床表现 1.全身症状：常继上感或急性鼻炎之后，出现畏寒发热， 周身不适，食欲不振，小儿可有呕
3、吐、腹泻、 咳嗽症状。2.局部症状：（1）鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失（2）多脓涕：鼻腔内大量脓涕或粘脓性鼻涕3.头痛或局部疼痛。其特点是：（1）部位性：前组鼻窦位于头颅表面；后组鼻 窦于头颅深部。（2）时间性：额窦呈周期性，上午重，下午轻。 上颌窦晨起轻，午后重。,三、检查与诊断：病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）。检查： 1.局部红肿压痛：额窦前额、眶内上角；筛窦 鼻根；上颌窦尖牙窝。 2.前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎见于中鼻道；后组鼻窦炎者见于嗅裂 3. 鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。,急性鼻窦炎检查,前鼻镜像,后鼻镜像,4.口
4、腔检查：齿源性上颌窦 炎查出病齿。5.鼻窦X线片及CT检查：示 鼻窦粘膜增厚、窦腔密度 增高、上颌窦可见液平面。6.穿刺冲洗法：拟诊上颌窦 炎，在抗菌素控制下，退 烧后可用，观察有无脓液， 并做细菌培养。有诊治之 功效。,四、治 疗原则：根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症。1.一般治疗：同上感。2.控制感染：及时全身应用足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。,3.局部治疗：基本同急性鼻炎。（1）体位引流：用1%麻黄素收缩鼻腔，使窦口开放，然后更换体位，促进引流，减少症状。（2）上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗2次，直至无脓
5、为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、类固醇激素、糜蛋白酶等。（3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等，以促进炎症消退，减轻症状。4.病因治疗：如鼻中隔矫正术，治疗牙疾等邻近病灶。,急性鼻窦炎的治疗,正确的滴鼻方法,上颌窦穿刺术,一、慢性鼻窦炎临床及放射学诊断标准 症状体征持续8周（成人）、12周（儿童）；复发性急性鼻窦炎每年发作4次（成人）6次（儿童），症状体征致少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。,（二）慢性鼻窦炎,二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？ 病因和致病菌与急性鼻窦炎相似。 目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许多因素仍未能
6、了解。 细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。 病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流杆病毒。 变态反应：占2570%。 环境因素：烟雾、有害气体。 解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。 免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血症。,三、 临床表现1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意力不集中，淡漠等。2.局部症状：（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。,鼻源性头痛的特点：a.头痛常
7、伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。b.头痛有一定的时间性与部位性多为头深部钝痛或隐 痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；c.休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、 低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重；（4）嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜 变性萎缩所致。多为暂时性。 （5）视功能障碍： 引起眶并发症所致。,四、检查及诊断1.病史2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。,中鼻道息肉,治疗后,3.口腔和咽部检查 。4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位）检查 已常规应用。5.上颌窦穿刺冲洗。6.鼻窦A超检查。,正常鼻窦CT,慢性鼻窦炎轴位CT,慢性鼻窦炎冠位CT,五、 治疗(一
8、)保守治疗 1.消除病因：矫治鼻部阻塞性病变；治疗变应性病因； 清除邻近感染性病灶等。 2. 增强体质： 3.药物治疗：全身应用抗生素，口服为主，疗程要足 够。 抗组胺药物以及中成药等。 4.局部治疗：应用皮质类固醇如辅舒良、伯克纳及减 充血剂麻黄素滴鼻；负压置换法；上颌窦穿刺冲洗5.其它：免疫球蛋白替代治疗；免疫预防治疗；脱敏 治疗；理疗等。,（二）手术：保守治疗无效后可采用。 鼻窦手术分：根治术（传统） 内窥镜鼻窦手术 内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinussurgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。,功能性内镜鼻窦手术（funct
9、ional endoscopic sinus surgery,FESS) 由奥地利学者Messerklinger于20世纪80年代创立 定义：在鼻内窥镜直视下，通过手术去除鼻内病变组织，使鼻-鼻窦引流通畅，为恢复黏液纤毛清除防御系统的功能创造有利条件。 原则：通过微创技术，解除鼻窦窦口的机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的黏液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦黏膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。 优点：内镜直视下视野清晰、创伤小、操作精细、术中及术后痛苦小、出血少、手术彻底等。,鼻内镜手术开展情况,现我科已经成功开展鼻内镜手术近千例，如鼻内镜下鼻窦开放，鼻内镜下鼻中隔矫正，鼻内
10、镜下息肉切除，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术等。取得了良好的手术效果。,鼻内镜下鼻窦手术,鼻内镜手术适应症,1)经规范合理充分的药物治疗后，症状无改善，或几乎无改善者，鼻窦CT证实鼻窦内高密度阴影者2） 频繁急性发作，且症状较重，尽管间歇期症状完全缓解，但药物治疗无法控制其再次发作者3）出现或者可能出现严重并发症，如颅内感染或眶内感染者，4）合并息肉者，如勾突息肉，中鼻甲息肉者5）鼻窦炎由解剖变异造成者,FESS手术禁忌症,1）慢性鼻窦炎急性发作期2）患有严重心血管疾病，或者糖尿病及肝肾功能较差者，全身严重感染者,术后处理,一般来说，患者鼻内镜术后创面愈合需要一定时间，大约为24个月，因此手术效果大约3个月后才比较明显。 术后鼻腔清理：首次清理应在术后5天，需用吸引器逐一清除陈旧血痂，组织碎屑及分泌物，对于难以剥离的血痂及碎屑，不必勉强清理。一切已不增加手术创面损伤为原则一般出院后一月内每周清理清洗鼻腔，并应用鼻喷激素约3个月0,谢谢大家！,
