1、第一章 心电图检查,第一节心电图基本知识,质疑：（1）心电图有哪些用途？有哪些同学以前做过心电图？ （2）心脏收缩与心电活动有无关系？ (3)心电图是怎样产生的？它的产生有哪些条件？,一、心电产生原理与心电向量概念,（一）心电发生原理（二）心电向量概念,（一）心电发生原理,1极化状态心肌细胞在静息状态时，膜内外排列着同等数量的正、负离子，（外正内负），对外不呈现电位变化即极化状态。,极化状态,2.除极化状态当一端受到阈上刺激时，细胞膜对离子的通透性发生改变。带正电荷的钠离子大量内流，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，使受刺激部位的细胞膜出现除极化。,除极方向 + （除极过程）,除极化，使该处
2、细胞膜外正电荷消失，而其邻近尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，这样就形成一对除极电偶。其电源在前，电穴在后，电流从电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完成，此过程即为除极过程。,除极过程:当探查电极正对着除极方向时，记录出向上的正向波。,3.复极过程,随后，由于细胞的离子转运机制，使细胞膜重新恢复到静息时的极化状态，此过程即为复极过程。,复极方向 + (复极过程),复极过程中:先除极的部位先复极，复极方向同除极方向，细胞外由负电荷变成正电荷，形成电源在后，电穴在前的电偶，产生由后向前的电流。当探查电极正对复极方向时，记录与除极相反的波形（负向波）。,* 复极完毕：无电位差及
3、电流产生， 记录出等电位线。,2、整体心脏的电活动及心电记录原理：特点：先除极的部位后复极。* 静息期：记录等电位线；* 除极过程：正对除极方向的电极， 记录出向上的波形；* 复极过程：方向与除极方向相反，产 生的电流方向与除极相同， 电极背离复极方向，记录 出向下波形。,总 结 心电图是所有参与电活动的心肌细胞电位变化的综合结果。 探查电极与心肌除极方向的关系影响图形：正对着除极方向的电极记录出向上波形，正对着复极方向的电极记录出向下波形。,（二）心电向量基本概念,1心电向量：心肌细胞在除极和复极时可产生电偶，电偶既有数量大小，又有方向，因此称为心电向量。2瞬间综合心电向量:是指许多心肌细胞
4、同时发生除极或复极所产生的心电向量。也就是我们一般所指的心电向量。,二、心电图各波段的组成与命名,1心电图各波段的组成 正常心电活动：窦房结激动兴奋心房房室结希氏束左右束支普肯耶纤维心室,正常心脏电活动的产生：,（1）P波 为左右心房除极波。（2）PR间期 为心房激动传导到心室所需时间。（3）QRS波群 为左右心室除极波。（4）ST段 反映心室缓慢复极过程。（5）T波 反映心室快速复极过程。（6）QT间期 为心室除极和复极全过程所需时间。（7）U波 为心室后继电位变化。,2心电图各种QRS波的命名,三、心电图导联体系,心电图导联是指将检测电极放置在人体表面的不同部位，并通过导线与心电图机相连构
5、成不同的电路连接方式。心电图的常规导联：肢体导联、胸导联共计12个导联。1标准肢体导联：、。2加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF 3胸导联：V1V6,常规导联系统-12导联系统连接方法,（1）V1 位于胸骨右缘第四肋间；（2）V2 位于胸骨左缘第四肋间；（3）V3 位于V2V4两点连线的中点；（4）V4 位于左锁骨中线与第五肋间相交点；（5）V5 位于左腋前线与V4水平线相交点；（6）V6 位于左腋中线与V4水平线相交点。,4导联轴：,某一导联正负两极之间的假想连线，称为该导联轴，方向由负极指向正极。,第二节 心电图测量和正常数据,（一）心电图记录纸心电图记录纸是由横线和纵线交织形成的1
6、1mm2的小方格构成。当设定走纸速度为25mm/s时，每一小方格的横向代表0.04S；当输入标准电压1mV10mm时，每一小方格的纵向代表0.1mV。,（二）振幅的测量,注意：测量正向波振幅时，从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点；测量负向波振幅时，从参考水平线的下缘垂直地测量到该波的最低点。P波振幅的测量以P波起始部的水平线为参考水平线；QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅的测量是以QRS波群起始部的水平线为参考水平线。,（三）时间的测量,各波段的时间应从波形起始点的内缘测至波形终止点的内缘。,(四)心率的测量,1心律规则 心率60/P-P间隔（或R-R间隔）2心律不齐 （1）数30
7、大格（6秒）内的QRS或P波数，乘以10即为每分钟的心室率或心房率。(2)测量5个以上R-R或P-P间距，以其平均值去除60.3估算心率 根据R-R或P-P间距的大格数（每格0.6s）可大约估算心率，心率300/大格数。,（五）心电轴的测量,通常是指将额面QRS向量环综合成一个总的QRS向量，以此代表着整个心室除极向量在额面上的方向和大小。一般是以其与导联轴正向侧夹角来表示它的方向。,1.目测法 简便实用 如图,根据、导联的QRS波的主波方向可立即做出平均心电轴有无偏移的判断，但不能精确地测算出平均心电轴的角度。,2计算法 3查表法 （有单独的表供查）4平均心电轴的正常范围及偏移类型 如下图：
8、,正常：0+90左偏：0右偏：+90,五、正常心电图的波形特点及正常值（重点）,正常心脏的传导系统示意图,正常心电图,正常心电图波形特点,1P波（1）方向：在、aVF、V4V6导联方向向上；在aVR导联向下倒置；其余导联可呈双向、倒置或低平。（2）振幅：肢体导联0.25mV； 胸导联0.20mV。（3）时间：0.11s。2P-R间期正常范围为0.120.20s(小儿可稍缩短,老年人可略延长)。,向量环与心电图的关系,3QRS波群（1）时间1）QRS波时间：0.060.10s；2）R峰时间（室壁激动时间）：是指QRS波群的起点至R波顶点作垂直线的间距。一般在V1、V5导联上测量。正常成人R峰时间
9、在V1导联0.03s；在V5导联0.05s。,（2）波形和振幅1）波形：肢体导联 、导联的QRS波群的主波一般向上；aVR导联QRS波群的主波向下，可呈Qr、QS、rS或rSr型；aVL与aVF导联主波可向上，也可向下，呈qR、Rs、R型或rS型。胸导联 V1、V2导联多呈rS型，V3、V4导联多呈RS型，V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型。,2）振幅：R波 V1导联的R波1.0mV；V5导联的R波2.5mV；aVR导联的R波0.5mV；导联的R波1.5mV；aVL导联的R波1.2mV；aVF导联的R波2.0mV。S波 一般不单独判断，多与R波综合考虑。Sv1+Rv54.0mV(男性)
10、 或3.5mV(女性)Q波：振幅1/4同导联R波；Q波时间0.04s，正常人V1、V2导联不应出现Q波。超过正常范围的Q波即为异常Q波。若肢体导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.5mV，或胸导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.8mV即称为低电压。,QRS波形态特点、左室导联(、V5、V6）主波向上，R/S1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。,、右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S0.12S，并有继发性ST-T改变；(2)心室律基本整齐，可有不匀；(3)QRS波与P波无关系；(4)偶有P波下传夺获心室，形成“正常化的QRS”(心室夺获)，或部分夺获形成室性融合波，这是判断室
11、性心动过速最可靠的证据。,8.阵发性室性心动过速,心室融合波：在一系列宽大畸形QRS波中，偶有窦性P波后继介于正常和异位之间的QRS波，其P-R间期常0.08s。,尖端扭转性室速（TDP）：严重室速ECG：一系列心率极快的宽大畸形QRS波,每3-10个心搏即围绕基线扭转极性一次。持续数秒或数十秒可自行终止，常反复发作。易转为室颤。临床表现：引起反复发作的心源性晕厥，或猝死。诱因：(1)先天性长Q-T间期综合征; (2)获得性长Q-T间期:低钾、低镁血症，缓慢心率伴巨大T-U波，药物作用等。,9.心房扑动及颤动,心电图特征：1）正常P波消失，代替为形态、振幅、间距不一致的心房颤动波（f波），频率
12、为350600次/分。2）R-R间距绝对不规则，QRS波群形态多正常。,(1)房颤,(2)房扑,心房扑动（AF）：心房内大折返引起ECG：(1)P波消失,代之以扑动波(F波),为一系列连续锯齿状的、大小形状规则的波形，频率多为250-350次/分,等电位线消失。 (2)根据房室传导比例(F:R)不同,心室率可以整齐或不齐。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1.), 则心室律是规则的。如F:R不固定或不同比例, 则心室律不齐。,10.心室扑动,心电图特征：正常的QRS-T波完全消失，出现形态、振幅、相对规则的扑动波，频率为200250次/分。,11.心室颤动,1、正常的P-QRS-T波消失
13、2、代之为形态大小、宽大、畸形的心室颤波，频率为200250次/分,12.房室传导阻滞,按程度分为:度房室传导阻滞、度房室传导阻滞度房室传导阻滞三种。,度房室传导阻滞,所有心房激动均能下传到心室心电图特征：PR间期固定延长0.20s（成年人）,度房室传导阻滞,部分心房激动不能下传到心室。按程度分为:(1)型(2)型两种类型。,型房室传导阻滞（莫氏型）,心电图特征：呈现文氏现象，即PR间期逐渐延长，直到出现一次QRS波群脱漏，之后又重复前述变化，并呈周期性改变。,型房室传导阻滞（莫氏型）,心电图特征：PR间期固定不变（正常或延长）出现按比例的QRS波群脱漏（如呈2：1或3：1或4：1等传导比例）
14、。,二度II型房室传导阻滞（莫氏2型）,高度AVB（high grade AVB）：连续2次或2次以上QRS波脱漏。如3:1、4:1.房室传导的AVB。,几乎完全性AVB：绝大部分QRS波脱漏，偶有P波下传。,度房室传导阻滞,心电图特征：P波与QRS波群完全不相关，心房与心室各自按自身节律激动，心房率快于心室率。QRS波群的形态根据阻滞部位不同，可接近正常或宽大畸形。,三度房室传导阻滞伴交界性逸博心律,13.束支阻滞,希氏束（即房室束）进入心室后，分为右束支和左束支，左束支又分为左前分支和左后分支。临床上，多种因素可以引起束支阻滞或束支分支阻滞。,（1）右束支阻滞,心电图特征：1）V1、V2导
15、联QRS波群呈rsR型或呈“M”型；V1导联R峰时间0.05s；、V5、V6导联S波宽大畸形有切迹，时间0.04s。2）V1、V2导联ST段压低，T波倒置；、V5、V6导联T波方向直立。3）QRS波群时间，若0.12s，为完全性右束支阻滞；若0.12s，则为不完全性右束支阻滞。,完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞,（2）左束支阻滞,心电图特征：1）、V5、V6导联R波宽大畸形，V1、V2导联QRS波群呈rS型，S波宽大畸形或呈QS型，V5导联R峰时间0.06s。2）、V5、V6导联q波消失，ST-T方向与QRS波群主波方向相反。3）QRS波群时间，若0.12s，为完全性左束支阻滞；若0
16、.12s，则为不完全性左束支阻滞。,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞（LAFB、left anterior fascicular block）：,（4）左后分支传导阻滞（LPFB、left posterior fascicular block）：很少见，诊断时要排除其他可引起电轴右偏的情况。,14.预激综合征,预激综合征是指在正常的房室传导途径之外，因存在附加的旁路房室传导纤维而导致传导异常。,（1）典型预激综合征,心电图特征：1）QRS波群起始部有预激波（即波）2）PR间期时间0.12s。3）QRS波时间0.12s。4）有ST-T改变。,（2）不典型预激综合征,以心电图特征分为两种：短
17、PR间期型和预激波型。1）短PR间期型心电图特征：PR间期0.12s，QRS波起始部无预激波。2）预激波型心电图特征：PR间期正常（或正常值），QRS波起始部有预激波。,(二）传导途径异常：旁路传导，预激综合征。,1、WPW综合征（Wolff-Parkinson-White syndrome、经典型预激综合征、classical preexcitation syndroms）： 一般是经Kent束传导引起的显性预激综合征。ECG：(1) P-R间期缩短,0.12s ; (2) QRS波增宽, 0.12s, 起始部有 预激波(波); (3) P-J间期正常; (4) 继发性ST-T变化。,根据预
18、激向量方向可粗略判断旁路的定位，如V1-V6导联波正向, 且R波为主，为左室房室旁路，左室后底部预激( A型)。,如 V1导联以S波为主, V5、V6 导联波正向 。为右侧房室旁路，预激向量指向左侧上或下( B型)。,2、变异型预激综合征（variant preexcitation syndrome）：（1）L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine sydrome）：P-R间期缩短综合征。由房结旁路传导引起。ECG：# P-R间期缩短,0.12s; # QRS波正常,无预激波。,（2）Mahaim型预激综合征：Mahaim束传导引起的。ECG：# P-R间期正常; # QRS波宽
19、大畸形,0.12s。,预激综合征引起的房室折返性宽QRS波心动过速（经旁路前传，房室结逆传）,第七节 药物、电解质对心电图的影响,一、洋地黄类制剂1.洋地黄样作用：用药后心电图出现特征性的变化，表现为：Q-T缩短，ST段呈鱼钩样下斜性压低，T波倒置、降低或双向以至于ST-T之间无明确界线。2.洋地黄中毒：频发性室早二联律、室性心动过速、房性心动过速伴2:1AVB、交界性心动过速伴AVB。,洋地黄样引起的ST-T变化,二、抗心律失常药,抗心律失常药物有致心律失常作用，不同药物表现不一。如胺碘酮可使Q-T时间延长。,三、血钾升高,表现为高大T波，Q-T间期缩短出现室内传导延缓，QRS波增宽心房肌抑
20、制可无P波，称为“窦室传导” QRS波继续增宽，甚至与T波融合心脏停搏。,高钾心电图变化,四、血钾降低,心电图主要表现为T波低平，而U小逐渐明显,第八节 心电图描记、分析方法和临床应用,一、心电图描记及其注意事项,1.保持室内温度和湿度适中2检查所用电源、线路、器械有无漏电及短路现象。3正确接通电源和地线。,4开启心电图机电源开关，待稳定状态后再调控各控制按钮。5被检查者双腕部、双踝部上内侧及胸导联电极放置部位搽涂导电糊或盐水后，按规定连接好各导联电极。,6校对标准电压，输入1mV标准电压使描笔位移10mm。7控制描记状态按钮与导联选择按钮，依次描记出、avR、avL、avF、V1V6导联心电
21、图。一般每一导联描记三个心动周期即可，特殊情况可延长描记长度。,8描记时注意基线是否平稳、有无干扰，如有及时处理。9全部描记完成后，关闭电源，除去被检查者身上的导联电极，并及时在所描记的心电图纸上标记姓名、日期、时间和相应的导联名称。,二、心电图的分析方法,1首先审查心电图导联之标记是否正确，导联连接有无错误，标准电压是否准确，有无其他技术误差或干扰。2观察心电图各波段，寻找P波有无及其方向，确定心脏的基本节律。利用分规精确地测量PP间距以确定P波的位置，并判断P波与QRS波群之间的关系。,3测量PP间距或RR间距以确定心率。对心房率与心室率不一致者，应分别计算心房率和心室率并记录。4测量PR间期、QT间期、V1及V5导联的R峰时间，心电轴等。5观察P波，QRS波群的形态、振幅及间期，注意各波之间的关系及比例。,6观察ST段有无偏移，偏移的方向、程度及形态。7观察T波及U波的方向、形态及振幅。8综合以上各项结果，列出心电图特征，运用所学心电图知识，作出心电图诊断。,三、心电图的临床应用,1对各种心律失常的诊断具有肯定价值。2对心肌梗死的诊断具有可靠、实用价值。3对房室肥大、心肌缺血、心肌受损的判断 具有重要的参考价值。4对判断某些电解质紊乱和药物对心电图的 影响具有一定的参考价值。,
