1、动脉瘤护理查房,神经外科李浩然,目的与要求,目的-参加人员包括实习同学了解动脉瘤相关知识 要求-掌握动脉瘤手术前后的护理要点和健康教育,动脉瘤：由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。主要见于4060岁的老年人。80%在大脑动脉环（Wills动脉环）的前部及其邻近的动脉主干上。在脑血管意外中居第三位。病 因 1：先天因素：动脉先天性发育障碍 2：后天因素：动脉粥样硬化 高血压 创伤性动脉瘤 3：诱因：运动、剧烈咳嗽、分娩 情绪激动、用力排便,病理,组织学检查发现动脉瘤壁仅存内膜。缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化。血栓分层成“洋葱”状，
2、动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。,分类,按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤按动脉瘤直径大小分：0.5cm 小型0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型2.5cm 巨大型直径小的出血几率较多,载瘤动脉,小型动脉瘤,一般型动脉瘤,大型动脉瘤,巨型动脉瘤,0.5cm,1.5cm,2.5cm,动脉瘤破裂出血症状表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈
3、强直，克氏征阳性，也可出现意识障碍，昏迷。局灶症状动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直间接反射消失。有时局灶症状出血在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状：轻微偏头痛，眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹、巨大动脉瘤影响到视路，有视野障碍,临床表现,辅助检查,-脑血管造影是确诊动脉瘤的“金标准” -头部MRI扫描及CT检查有助诊断 -血管数字减影技术（DSA)使脑血管造影 更加清楚,保 守 治 疗,开 颅 手 术 治 疗,绝对卧床休息，减少环境刺激 有效控制并维持血压 避免引起胸腹压增高 防治血管痉挛 镇静止血药物 支持治疗,保守治疗,动脉瘤颈夹闭术（首选）,载瘤动脉
4、近端闭塞术,动脉瘤孤立术,动脉瘤壁加固术,开颅手术治疗,动脉瘤血管内介入治疗,颅内动脉瘤术前和术后DSA,47床 患者 陈徐侠，女，47岁，以“突发头痛头晕1月余”为主诉入院 患者自一月前无明显诱因下出现头晕，半后枕部疼痛，无其他部位放射痛，呈持续性，当时即出现意识障碍，伴有四肢无力，无失语，有小便失禁，有恶心、呕吐4次，为胃内容物，非喷射状。外院查头颅CT示：右侧颞叶可见一斑片状高密度影，周围可见水肿区，余脑组织未见明显异常。我院CTA检查示“右侧大脑中动脉动脉瘤”“前交通动脉动脉瘤”，拟“右侧大脑中动脉动脉瘤”收住我科，病程中患者神志清，饮食睡眠可，大小便正常。发现“高血压”3月余，最高达
5、160/110mmHg，不规律服用降压药，否认“糖尿病”史，否认“肝炎,结核”等传染病史，有药物过敏史(具体不详),体检：T：36.7，P：76次/分，R：18次/分，BP：116/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房。头颅无畸形，双瞳等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。眼球位置居中，活动自如。颈软，气管居中。胸腹无特殊。四肢肌力、肌张力正常，四肢痛觉、深感觉正常，生理反射存在，双侧巴氏征等病理征阴性。 2015-03-03实验室检查：PT 13.5s,血红蛋白 100g/L ,高密度脂蛋白 0.91mmol/L。 2015-03-08 在全麻下行右侧大脑中动脉瘤夹闭术 术后予
6、以营养神经、防治血管痉挛、高血容量、抗炎抗感染，止血，补充电解质等对症处理，吸氧，心电监护持续应用，带有尿管。,病史回报,3月9日 改流质饮食7:00 T：38.6 医嘱给予来比林0.9g静推。8：00 T:37.714:00 T:39.2 医嘱给予来比林0.9g静推。15：00 T：38 告知多饮水21:50 T：39 医嘱给予布洛芬2片口服。22:50 T:38.53月10日 头颅CT平扫示：右侧额叶出血，右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术后改变。夹闭尿管，锻炼膀胱功能。3月11日00:05 T：38.5 医嘱给予来比林0.9g静推。01:00 T：38.0 03；00 T：36.909:00 医
7、嘱停心电监护，改测血压q4h复查生化常规、血常规：血红蛋白 97g/L ,白蛋白 35.4g/L。3月12日医嘱停尿管，体温正常。,病史回报,。,一般:七叶皂苷钠，卡络磺钠、巴曲亭、奥美拉挫、头孢曲松、依达拉奉、奥拉西坦、氯化钾、丙戊酸钠等特殊:尼莫同,用药史,P1： 焦虑 与担心手术效果有关 P2：体温过高 与术后刺激及抵抗力下降有关。 P3：疼痛头痛 与颅内高压或继发性闹血管痉挛有关 P4：潜在并发症 颅内再出血，脑疝，脑积水，电解质紊乱等 P5：脑组织灌注异常 与出血，血管痉挛，脑水肿等有关 P6：有皮肤完整性受损的危险 长期卧床有关 P7：知识缺乏（特定的） 与缺乏沟通及相关知识有关,
8、P1： 焦虑 与担心手术效果有关,1、理解安慰患者，做好心里护理2、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境，3、耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识4、发挥家属的作用，合理安排探视5、必要时遵医嘱使用镇静剂评价 患者能够积极配合各项检查及手术,P2：体温过高 与术后刺激及抵抗力下降有关。,1、保持环境温度的稳定，减少盖被 绝对卧床休息。2、监测生命体征，q4h测体温3、物理降温,冰袋温水擦浴半小时后复测体温并记录，必要时遵医嘱用药或应用亚低温治疗仪降温4、做好基础护理，并及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥5、口腔护理，口唇干燥时可用护唇膏评价 体温虽有波动，但目前正常,P3：疼痛头痛 与颅
9、内高压或继发性闹血管痉挛有关,1、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头15-30评价 患者头痛较前好转,P4：潜在并发症 颅内再出血，脑疝，脑积水，电解质紊乱等,1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，保持呼吸道通畅,予以低流量持续吸氧2L/min ，加强呼吸道管理2、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。3、保持排便通畅，排便时不要突然用力。给病人多食新鲜蔬菜、水果和粗纤维易消化食物。习惯性便秘者给予导泻剂
10、4、注意预防感冒，避免用力咳嗽和打喷嚏。5、饮水、进食时速度不可过快，以防引起呛咳,6、建立静脉通路，遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常7、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾钠8、必要时记录24小时出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。评价 患者未发生脑疝、再出血等并发症,P5：脑组织灌注异常 与出血，血管痉挛，脑水肿等有关,1、行心电监护，给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。2、严密观察病人神志、瞳孔、血压、肢体感觉和运动情况并记录，与术前神经功能进行对照检查，了解有无异常变化。3、病人可能出现较严重的头痛、呕吐，应让病人保持安静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐
11、剂4、预防脑水肿：遵医嘱静脉滴注20甘露醇，术后颅内压增高和原有高血压者应保持较高血压水平，以提高脑灌注压，满足患侧脑组织供血。,5、预防脑血管痉挛：遵医嘱正确应用尼莫地平静脉泵入，可有效地预防脑血管痉挛并发脑出血。用药期间注意观察不良反应，如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等，并告知病人停药后症状均会很快消失。评价 患者脑组织灌注可以维持正常,P6：有皮肤完整性受损的危险 长期卧床有关,1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤3、定时翻身，按摩骨隆突出4、加强营养支持评价 患者皮肤完好,1.注意劳逸结合，不宜过度疲劳，避免强烈的精神刺激，控制情绪波动，改善睡眠状态，加强自我保护意识。2.饮食指导：注意饮食调节，禁烟、酒及刺激性食物，保持排便畅通。3.遵医嘱按时服药：口服尼莫地平的用法。4.神经功能锻炼：偏瘫者应指导正确的体位，说明定时翻身的意义，防止可能发生的关节僵直、肌肉萎缩、褥疮等，同时鼓励、指导患者坚持适宜的肢体功能锻炼并指导家属按摩患肢。5.定期复查，栓塞术、夹闭术后的要进行CTA及DSA复查，不建议进行MR检查，术后的出现异常随时复诊。,谢谢！,
