1、CRRT的出凝血管理,庄廷春贝朗-广德昌13922329715,生理凝血抗凝动态平衡,新的促凝与抗凝失衡,CRRT,内源凝血途径激活,外源凝血途径启动,血液与异物接触,不堵管保证CRRT顺利进行不出血维持出凝血平衡,抗凝的目的：,常用的抗凝方法,全身肝素化抗凝法低分子肝素法局部肝素法局部枸橼酸盐抗凝法无肝素抗凝法,粘多糖硫酸酯类猪或牛的肠系膜提取,普通肝素,分子量300030000d治疗量的半衰期为4090分钟肺气肿、肺栓塞患者的半衰期缩短，而肝肾功能障碍的患者的半衰期延长主要在肝脏代谢，不能被透析或血液滤过清除,普通肝素,普通肝素,与抗凝血酶（AT ）结合加快抗凝血酶反应1000倍，抑制a、
2、a、a 、 a 、 aa、 a最敏感,首剂量1520mg追加剂量510mg/h,全身肝素化抗凝方案,前稀释：,后稀释：,首剂量2030mg追加剂量815mg/h,血液净化标准操作规程（2010 版）,治疗结束前3060 分钟停止追加治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少,全身肝素化抗凝方案,血液净化标准操作规程（2010 版）,重症医学科血液净化指引,出血风险评估,1,正常凝血功能,凝血功能障碍,严重出血倾向,正常凝血功能：无出血倾向疾病，凝血功能正常或轻度异常，机体无出血表现。凝血功能障碍：凝血功能中度异常，机体无出血表现。严重出血倾向：凝血功能明显异常，机体无或有出血表现。 可分为三类：1
3、、凝血功能明显异常，机体无出血表现； 2、凝血功能明显异常，机体存在出血，但出血部位为非致命性； 3、凝血功能明显异常，机体存在出血，且出血部位为致命性，如颅内出血，脊髓出血等。此类为抗凝禁忌。,初始肝素用量,PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件
4、下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： sACT：200-250 sAPTT在1.52倍,凝血功能障碍,严重出血倾向,监测目标,APTT：45 sACT：160-180 sAPTT在1倍,APTT：30 sACT：120 sAPTT在正常范围,3,ps：APTT男性：37s3.3s（31.543.5）s；女性：（37.52.8）（3243）s。 激活凝血时间（ACT）： 参考值 的正常值为 60 130s。,在血液净化过程中，从血液净化静脉端抽血检查 治疗结束后从血液净化动脉端抽血检查 每次调整抗凝方案后2小时复测凝血四项稳定后每48小时监测,监测方案,3,调整方案,4,出血风险评估,正常
5、凝血功能,凝血功能障碍,严重出血倾向,CRRT指征评估,全身肝素化抗凝流程,实战,攻略,第一关,病例一,张某，男，76岁“反复咳嗽、咳痰20余年，加重5天”入院。既往因“肾病综合征、慢性肾功能不全（尿毒症期）”长期规律透析治疗。转入诊断：肺部感染 慢性支气管炎急性发作 肾病综合征 慢性肾功能不全（尿毒症期）,抗凝攻略,CRRT,2小时复查凝血功能,2小时复查凝血功能,4小时复查凝血功能,第二关,病例二,周某，男，68岁“突发神志不清20余小时”入院。既往有“酒精性肝硬化”、“2型糖尿病”病史， “慢性肾功能不全（尿毒症期）”长期规律透析治疗。头颅CT示：左侧基底节区脑出血。转入诊断：左侧基底节
6、区脑出血 高血压病3级（很高危） 2型糖尿病 慢性肾功能不全（尿毒症期）”,抗凝攻略,01,02,03,04,PT：22.8s APTT：74.1s,输注血浆改善凝血功能,无肝素抗凝法,监测凝血功能,第三关,病例三,梁某，女，24岁“心晕、心悸、下腹痛3小时，神志不清、烦躁5分钟”入院。既往当年因“感染性心内膜炎”行“二尖瓣置换术MVP”，长期口服“华法林”。剖腹探查：脾血管瘤破裂出血急诊行“脾切除术”，术中大量出血，术后引流管仍持续引流失血性休克导致急性肾功能不全，无尿，决定行CRRT治疗。,抗凝攻略,术后第一天,引流管持续见 血性引流液凝血功能： PT 46.8s Fib 0.35g/L
7、APTT 320s血小板 29*109/L,无肝素抗凝法输注大量血制品,腹腔仍有出血CRRT管道未 见堵管,严重出血倾向,抗凝攻略,术后第二天,引流液逐渐减 少，颜色转淡凝血功能： PT 20.9s Fib 1.85g/L APTT 52.3s血小板 36*109/L,继续无肝素抗凝法输注血制品改 善凝血功能,CRRT管道未 见堵管,抗凝攻略,术后第三天,引流液少量引 流，颜色较淡凝血功能： PT 16.6s Fib 1.61g/L APTT 44.0s血小板 141*109/L,无肝素抗凝法不用输注血制 品,第一套管道工作54小时堵管开始第二套管道继续无肝素抗凝法,抗凝攻略,术后第N天,引流
8、液引流量 少，颜色淡凝血功能： PT 12.1s Fib 2.22g/L APTT 40.2s血小板 100*109/L,第二套管道工 作16小时堵管开始第三套管 道： 无首剂 维持量250IU/h,第三套管道工 作18小时堵管引流量无增加， 颜色无加深开始第四套管 道： 首剂250IU 维持量 250500IU/h,小结,无抗凝法指征,INR2.5APTT 60s血小板计数50*109/L活动性出血术后24小时内,常见于此类患者,基础凝血功能障碍 （肝衰竭、严重感染、血液病）术后24小时内，包括气切CRRT前有活动性出血： 消化道、颅内CRRT治疗过程中有活动性出血,此类患者如何抗凝,首次治
9、疗选用无抗凝剂法观察滤器管道使用时间监测凝血功能、血小板可使用生理盐水冲洗 （有文献提示不延长滤器使用时间，操作复杂）,此类患者如何抗凝,若凝血功能逐渐恢复无肝素化抗凝，滤器使用时间24小时，继续无肝素抗凝。无肝素化抗凝，滤器使用时间24小时，在严密监测下酌情使用肝素。,第四关（最后一关）,病例四,陈某，男，76岁“腹痛、腹泻伴发热1天”入院。既往有“糖尿病”史，长期口服降糖药物。入院后，迅速出现高热，血压下降，意识模糊，气促，尿少等多器官功能不全表现。转入诊断：急性肠炎 多器管功能不全（感染性休克、 急性呼吸衰竭、 急性肾功能不全） 2型糖尿病处理：抗感染、升压、补液、扩容、CRRT维持内环
10、境稳定。,抗凝攻略,50kg凝血功能障碍,维持不变？,凝血功能达标CRRT管路寿命短如何处理？,影响凝血的因素,排查流程,置管因素,流速试验（20ml/5s），调整位置/重新置管,管道因素,连接是否正确，管路是否夹管，滤器气泡，预冲不充分,护理因素,报警未及时处理，肝素使用是否得当,患者因素,容量状态，出凝血状态,排查流程,患者因素,容量状态,出凝血状态,凝血功能,抗纤溶,血小板功能,输注抗纤溶药物,输注血小板,抗凝攻略,排查影响因素,患者因素,其他因素,纠正影响因素,容量状态,补充容量,血小板功能,不调整肝素,抗纤溶,不调整肝素,凝血功能,评估出血风险,高,上调肝素,其他抗凝方法牺牲管道,低,致命,非致命,过度抗凝的处理,立即停用肝素鱼精蛋白抗凝补充凝血因子/血小板密切监测凝血功能,总结,凝血功能不是评价抗凝效果好坏的最终指标，最终指标是CRRT管道的寿命凝血指标与CRRT管道的寿命不成正比掌握抗凝技术的核心是深刻理解患者的出凝血状态，让失衡找回相对的平衡宁可牺牲管道，不可牺牲患者的性命,谢谢！,
