1、右美托咪定的临床应用,理想的镇静药,无呼吸抑制具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜,目前常用镇静药及副作用,临床上希望有更好的镇静药物,右美托咪定,肾上腺素能受体,a1,b1,平滑肌（血管）,突触前,平滑肌（支气管）,心脏,a2,b2,舒张,HRCO,收缩,抑制NE释放,2 肾上腺素能受体,调节神经递质的释放激活后抑制去甲肾上腺素的释放调节交感神经反应 “负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流,2 肾上腺素能受体亚型,2 肾上腺素能受体分成三个亚型
2、2A ：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞2B ：血管收缩、抗寒战和利尿2C ：学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统产生多种生物学效应,Alpha-2 受体激动剂的药理作用,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(1),中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(2),心血管系统血管收缩（ 2B ）血管扩张（ 2A ）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,Alpha-2 受体激动剂的药理作用(3),内分泌系统
3、去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱,Alpha-2 受体激动剂,可乐定选择性 2:1 200:11三室药代动力学模型t1/2 10 mint1/2 8 hrs1口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1,右美托咪定选择性 2:1 1620:13三室药代动力学模型t1/2 5 mint1/2 2 hrs3静脉制剂3镇静镇痛3,1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiolo
4、gy. 2000;93:1345-1349.,右美托咪定的作用机制,作用部位大脑(蓝斑核) 脊髓自主神经中枢神经镇静/催眠抗焦虑镇痛自主神经 交感活性 BP, HR,Spinal Cord,LOCUSCERULEUS,FOURTHVENTRICLE,PONS,CEREBRUM,CEREBELLUM,右美托咪定的镇静作用,作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度,右美托咪定的镇静作用机制,脑内2AR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓- 脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的2AA
5、R,而产生镇静- 催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM),与拟 GABA 药物的差别,Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠,总结：右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20 min显效全身用药镇痛效果报道不一
6、致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻,右美托咪定对心血管功能的影响,Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血
7、压降低心率减慢,静脉注射右美托咪定,出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典型的突触前2受体激动血压下降心率减慢,血 压 反 应,心率反应,右美托咪定适应证（FDA, USA）,1999ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静,右美托咪定适应证（SFDA, China）,2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,右美托咪定用于临床麻醉的优越性,镇痛降低眼压减少氧耗抑制肌颤 有神经保护作用对ICP几乎无影响,麻醉药物的节俭作用心血管功能稳定（降低血压、心率）独有几乎无
8、呼吸抑制和易唤醒的镇静,右美托咪定的临床应用（1）,术前作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率,右美托咪定的临床应用（2）,术中降低吸入麻醉药的 MAC减少麻醉药物（吸入和静脉）用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤降低苏醒期躁动和谵妄的发生率,右美托咪定的临床应用（3）,术后：ICU 镇静右美托咪定最重要的适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量血压平稳、可控；避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少
9、寒战病人更加合作,常用镇静药物的作用特点,右美托咪定的临床应用（4）,说明书以外的使用（得到重视）右美托咪定TIVA + Loc：处理气道问题纤支镜插管镇静拔除气管导管，预防苏醒期躁动清醒镇静清醒开颅颈动脉内膜剥脱术婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动处理撤药综合征酒精、阿片、精神依赖药物、ICU 镇静剂依赖等,右美托咪定的用法和用量,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min,右美托咪定的副作用,低血压和心动过缓口干给予负荷剂量时引起短暂高血
10、压窦缓/停搏体位性低血压,右美托咪定慎用于,老年病人主要在肾脏排泄，老年人的肾功能降低65岁使用时易出现低血压和心动过缓降低剂量低血容量传导障碍肝肾功能减退,糖尿病和慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物怀孕及哺乳期妇女18岁以下的青少年安全性未经证实,总 结（1）,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动
11、脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,总结（2）,右美托咪定具有有益的临床特性防止应激反应镇痛和镇静催眠降低交感神经活性右美托咪定用于手术血流动力学平稳抗寒战减少麻醉药和镇痛药用量,右美托咪定用于ICU镇静镇痛抗焦虑易于唤醒无呼吸抑制,眼科手术,降低眼压,提高麻醉质量,肥胖病人（困难气道）插管,欧美临床应用中，51用于心外科，25用于腹部外科7颈部外科，17用于其它外科手术,非手术操作的镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜,节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量,MEDLINE检索目前临床主要应用,病例一,患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌2008.3.5 我院
12、行原位同种异体肝移植术，手术顺利,肝移植后治疗过程,2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶2008.10.14 行微波治疗一次2008.11.18 和2009.4.30 行TACE术2009.1 共行七次射博刀2009.5.26 射频一次2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液,重新收住我院,2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml暗红色胸液临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2 型糖尿病,一般情况,精神可，胃纳减退，小便无殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服镇静药物入睡，体重无明显变化,既往史,疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治
13、疗，血糖控制可传染病史：1985年发现乙肝病毒感染手术外伤史：2001.12 右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史,体格检查,T 37，P 75 bpm，R 16 bpm，Bp 110/70mmHg全身皮肤黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊,辅助检查,血Rt（2009.7.20）RBC 2.951012，Hb 94 g/L，Hct 28.7，Plt 120109/L，WBC 4.4109
14、/L肝肾功能（2009.7.21）TB/CB 37.3/26.2 mol/L，A/G 38/35 g/L，ALT/AST 38/42 U/L，-GT 202U/L，Na 137mmol/L，K 3.4mmol/L，Cl 102mmo/L,外科治疗,肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏病人要求无痛ERCP我们如何处理？全身麻醉（安全）静脉麻醉？MAC,静脉麻醉,患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2开放静脉右美托咪定 （总用量约100 mcg）负荷剂量 0.5 mcg/kg持续剂量0.2 0.4 mcg/kg/hr氯胺酮10 20 mg/次（总量40 mg）
15、异丙酚20 30 mg间断静脉注射（100 mg）,术中情况,自主呼吸保持良好SpO2 100%术中循环稳定术毕苏醒十分迅速术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等,病例二,男性，70 岁，肝癌病人，ASA 3 级拟行肝右叶部分切除术既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖气道评估：缺齿、困难气道， Mallampati Score 4 级麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞如何处理该病人的气道我们选择清醒气管插管！,清醒气管插管的麻醉处理,局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉镇静咪唑安定Propofol阿片类药物芬太尼瑞芬太尼,采用以往的方法和药物存在的风险,肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的
16、可能性增加，清醒插管是安全和合理的选择患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应目前常用的镇静药物的主要缺点是呼吸抑制不能很好控制应激反应右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插管的最佳选择,实际处理,患者入室，开放静脉，连接监护静脉注射右美托咪定 0.5 g/kg（10 分钟）口腔、咽腔和气道表面麻醉（2%利多卡因）成功完成清醒纤支镜气管插管清醒插管过程中SpO2和病人的呼吸维持良好血液动力学非常稳定！无高血压和心动过速,体 会,右美托咪定是气管镜检查和治疗的良好的镇静、镇痛药物气道反应良好，粘膜干燥镇痛作用强不影响病人的自主呼吸，检查时循环稳定注意：气道有梗阻的病人使用该药会加重梗阻,体 会,用于无痛内镜减少异丙酚和阿片类药物的用量对病人的自主呼吸干扰很小，稳定循环,谢谢大家,
