1、PCI并发症及处理,解放军第一一七医院心血管内科 陈翔,进攻之前，先做好防守,目 录,外周血管并发症冠状动脉并发症其它并发症,外周血管并发症,局部血肿骨筋膜室综合征 腹膜后血肿假性动脉瘤动静脉瘘桡动脉痉挛动脉夹层动脉血栓、闭塞,局部血肿,预防：一针见血、透视下进导丝、正确拔管、正确压迫处理：密切观察、及时处理,股动脉血肿,前臂血肿,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合症：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。 常见于局部血肿压迫。症状：局部肿胀、疼痛、肌力减弱、严重时出现“5P症。预防：局部出血及时处理。制动；压迫止血（弹力绷带或血压计
2、袖带）；停用抗凝药；冰敷；抬高患肢处理：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,腹膜后血肿,病因：穿刺位置过高，又损伤后壁时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。症状：腰背痛，失血性贫血、休克。特点：出血量大，早期难以发现，往往等到有血压或血红蛋白下降时，才得到怀疑。诊断：腹部超声、CT可确诊。预防：不要穿透壁。所有股动脉穿刺的病人术后出现血压下降、失血，均应考虑此症的可能。治疗；停抗凝药，在动脉穿刺点处压迫止血，扩容和输血。若无效，请血管外科处理。,假性动脉瘤,定义：经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多
3、个腔隙，收缩期动脉血液流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉。表现：局部疼痛、搏动性肿块、血流杂音。预防：一针见血。处理：1、压迫后加压包扎 ：先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部30-60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。2、特别大的，压迫无效的，在超声引导下注射凝血酶（UGTI）。,巨大瘤体,动静脉瘘,临床特点：同假性动脉瘤，如：疼痛、硬节，血管杂音和震颤，大的动静脉瘘可增加心脏负荷。诊断：穿刺区域听到连续性血管杂音，血管多普勒彩超可确诊。处理：常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，或介入封堵,桡动脉痉挛,原因：导丝导管刺激，女性易发生
4、预防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。进导管前经动脉鞘注射鸡尾酒，或硝酸甘油、或维拉帕米等。泥鳅导丝透视下进。处理：发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管困难，严重时甚至不能抽动导管,动作不能粗暴。不能拔管时，忌强行拔管。,痉挛,股动脉夹层,预防：进导丝一定不能有阻力,夹层,股动脉血栓、远端闭塞,未及时拔管致股动脉鞘管内血栓形成，拔管后导致股动脉远端闭塞,冠状动脉并发症,无复流、慢血流冠脉穿孔冠脉夹层急性支架内血栓支架脱载急性冠脉闭塞,慢血流,无复流,无复流,无复流 (No re-flow) ：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象；慢-血流
5、(Slow flow)现象：指血流为TIMI II级。,机制:微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿。,处理:(1) 冠脉内给替罗菲班、硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠等（或送微导管至远端血管内注射以上药物） (2) 循环支持(包括多巴胺升压、IABP)维持血液动力学稳定； (3) 通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物；,预防:(1) 术前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反复后扩张； (3) 高危病人要注意，如ACS、静脉桥血管病变、旋磨等；,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔,3.5
6、*28Firebird支架，18atm压力释放病人出现烦躁、胸闷、大汗、恶心、呕吐，血压下降、心率加快,冠状动脉穿孔,1型：血管腔外局限性造影剂滞留,无外渗 2型：心包或心肌内局部造影剂着色,但无喷射状外渗 3型：造影剂经破口呈喷射状进入心包腔致心包填塞,常见原因：1、球囊等器械选择过大；2、硬钢丝或亲水导丝所致；3、旋磨；,怎么办？,冠状动脉穿孔,处理：球囊封堵-少量鱼精蛋白-扩容、升压-心包穿刺引流覆膜支架外科。或双层支架？,怎么办？,导丝致冠状动脉远端穿孔,导丝致冠状动脉远端穿孔,处理：经微导管远端注射脑外科常用的血管瘤栓塞剂NCBA胶，成功封堵穿孔口。,冠状动脉穿孔的预防和处理,预防：
7、 严格适应证、规范操作处理： 局部球囊压迫 3型穿孔：覆膜支架、双层支架 远端穿孔：弹簧圈、明胶海棉、自体血 栓、NCBA胶、手术缝线等等,导管打折,冠状动脉夹层,左主干开口夹层； 导丝至螺旋型夹层 夹层的IVUS图片；,预防：切忌粗暴操作、密切观察、防止球囊扩过后导丝脱位,定义：血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。IVUS显示斑块碎裂和内膜撕裂，并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。形成原因：器械及技术原因：导引导管操作不当，导丝、球囊、支架等选择不当。解剖因素：扭曲、成角病变；长病变；CTO病变；严重钙化；偏心性狭窄。,冠状动脉夹层,预防：选择正确的手术器械，规范操作
8、过程。处理：无临床症状、无缺血心电图改变的小损伤、血流TIMI3级近、远期预后好，不需处理。小血管（50%、多普勒冠脉血流储备受损或有压差则需植入第2个支架。,急性支架内血栓,急性下壁心梗3小时入院，行急诊右冠状动脉PCI术，术中比伐卢定抗凝,急性支架内血栓,术后2小时再次发作胸痛、心电图ST段抬高。复查造影，急性支架内血栓形成,分型：急性：24小时内造影示支架部位血栓。亚急性：24小时后造影示支架部位血流TIMI0-1级或1月内的猝死。早期支架内血栓：30天内支架部血管供血区心电图缺血或梗死性改变。晚期支架内血栓：30天至一年内出现支架内血栓。极晚期支架内血栓：一年后出现支架内血栓。易患因素
9、： 支架扩张不全 术中抗凝不够 停用抗血小板药 左室射血分数降低 小血管、血栓病变,支架内血栓,术前：充分抗血小板：PCI术前阿司匹林、波立维服用3天，不足3天的，术前一天口服各300mg，急诊手术波立维术前600mg。术中： 充分抗凝 常规后扩张、支架贴壁良好 血栓负荷重的使用IIbIIIa受体拮抗剂（替罗非班）术后： 常规普通肝素24小时，后改为低分子肝素3天。 阿司匹林、波立维 血栓病变、长病变、小血管、钙化病变，加强抗栓（阿司匹林300mg 3个月）,支架内血栓的预防,气栓,预防：注意排气、用环柄注射器。处理：自体动脉血冠脉快速推注；阿托品；临时起搏。,术中冠状动脉闭塞,超滑导丝致右冠
10、状动脉近端闭塞,急性冠脉闭塞预防,正确选用器材:导引导管/导引钢丝规范操作 导引导管深插、注射造影剂用力适当、导引钢丝由软至硬、球囊从小直径开始、支架覆盖病变(夹层)充分抗血小板(抗凝)保证PCI时质量：支架覆盖病变(夹层)、支架扩张充分 、 贴壁良好 (IVUS)、血流良好术后充分抗栓 (高危人群),分支血管闭塞,术前评估分支闭塞风险、边支架导丝保护、边支预埋球囊、预估闭塞风险,对角支,闭塞,支架脱载,处理： （1）取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出； （2）用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架； （3）伸进球囊，原位植入； （4）再植入一支架将其压扁,原因： （1）病变未充分扩张时植入支
11、架 （2）病变弯曲、钙化 （3）支架与球囊未紧贴 （4）支架后撤被指引导管卡脱 （5）经支架网孔进分支支架,支架,其它并发症,造影剂过敏造影剂肾病血管迷走反射其它部位出血,造影剂过敏,症状：1、皮肤瘙痒、皮疹2、咳嗽、喷嚏、喉部紧缩感、呼吸困难3、喉头水肿、休克,处理：1、地塞米松20mg IV2、快速补液3、喉部水肿压迫的必要时气管插管,预防：1、有无过敏史2、术前皮试,造影剂肾病,预防及处理：1、尽量减少造影剂用量；用低渗造影剂。2 术前水化治疗高危病人术前4小时静脉滴注生理盐水，以50-100ml/h的速度静脉输注，持续至造影后24h。3、造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500
12、ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。,定义：造影术后3天内，肌酐升高值大于基础值的25%或增加44.2mol/L（0.5mg/dl）。,血管迷走反射,症状：血压降低、心率减慢、头晕、面色苍白、出汗、恶心和呕吐。病因：穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。处理：阿托品0.5-1mg静脉推注；若有血压降低，多巴胺5mg静注；同时给予快速补液。预防：避免空腹时间太长、拔管动作轻柔,出 血,穿刺点腹膜后出血消化道出血脑出血其它部位（导丝曾到过的部位、术前留置管道的部位）,低体重、老年人、女性、术前血小板下降等都是危险因素。术后（特别是24小时之内）密切观察，特别是出现烦燥、血压
13、下降、血色素降低等情况时。,术后黄金24小时,胸痛：支架内血栓？夹层？边支闭塞？血压下降：出血？心包填塞？迷走反射？伤口疼痛：血肿？血管闭塞？不要放过任何一个细节！,术前术后常规,术前:1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手术当天不用）；3、水化；4、胃粘膜保护；5、仅第一台手术禁食；术后1、伤口观察；2、病人主诉；3、生命体征；4、肝素24小时后换低分子肝素3天；5、继续水化；6、有情况及时汇报一切皆有可能发生！,病例分析,患者男，65岁，PCI术后5小时，诉头晕、胸闷、呼吸困难。查体：出冷汗、面色苍白、血压：85/55mmHg，心率125次/分，心电图ST段无明显改变。问：要考虑哪些问题？,如何快速区分心包填塞和失血？,谢 谢！,
