1、急性脑梗死的诊疗进展,双流县第一人民医院内三科 孙皓,脑梗死的定义,脑梗死又叫缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。急性期一般指发病后2周内。,流行病学,脑梗死占全部脑卒中的60%80%。中国的发病率为200万/年。,常见的病因,大动脉闭塞心源性栓子小血管病变,脑梗死的分型,脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死,脑梗死的诊断,局限性神经功能缺损症状和体征。CT和MRI。弥散加权MRI对急性缺血性卒中是最敏感和特意的检查。多模式影像学检查,CTA、CTP。,脑梗死的治疗,提倡多学科综合治疗卒中单元是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。把药物治疗
2、、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合一种综合的治疗系统。神经内科或神经外科,一般治疗,维持生命体征和处理并发症处理好血压、血糖、脑水肿、应激性溃疡、水电解质紊乱、心脏损伤、发热等。抗血小板治疗神经保护治疗,特殊治疗,溶栓治疗：静脉溶栓 rt-PA（阿替普酶）阿替普酶.doc ，UK（尿激酶） 动脉溶栓 要求条件高，准备时间长机械取栓,其他的药物治疗,降纤治疗，蛇毒酶制剂降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。降纤酶，巴曲酶，安克洛酶，纤溶酶,病例一,一般情况,患者王xx，女，75岁，农民，因“言语不清、左侧肢体乏力2小时余”入院。入院前2小时余，患者在弯腰拾物时突然出现
3、左侧上下肢乏力，左手抬举困难，左下肢无力，不能行走，伴言语不清。患者既往有高血压病史，平时血压控制可。,体格检查,BP130/80mmHg，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，颈阻（-），心界不大，心率75次/分,房颤心律，左侧上下肢肌力3级，肌张力增高，左侧巴氏征（+）。,辅助检查,急诊CT示：右侧颞、枕叶片状低密度影，脑梗塞？双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞灶。ECG示房颤心律。血糖8.5mmol/L血常规及凝血功能均未见异常。,处理,rt-PA以0.7mg/kg（共30mg）按药物说明使用。一般治疗。溶栓后因患者存在溶栓后脑出血，故未继续予抗
4、血小板等治疗，予营养脑细胞治疗。,溶栓后观察,血压130-150/85-100mmHg空腹血糖4-6mmol/L心室率70次/分患者溶栓48小时后左上肢肌力3+，左下肢肌力3级（ NIHSS 评分为7分），10天后左侧上下肢肌力达到4级（ NIHSS 评分为5分）,溶栓后CT表现,10月22日,10月30日,病例二,一般情况,患者杨xx，女，59岁，农民，因“心悸10余天”入院。入院前10余天开始出现阵阵心悸，无气喘、胸痛、咳嗽、咯血、发热等，不伴夜间阵发性呼吸困难。既往有“糖尿病、冠心病”病史5年，治疗不详。,入院后情况,患者步入病房，神志清楚。初步诊断：阵发性心房颤动，2型糖尿病，冠心病？
5、给予改善冠脉循环及护心等治疗。入院后3小时，患者突然出现言语不清，左侧肢体无力，无意识障碍、呕吐等。,体格检查,BP120/80mmHg，神志清楚，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，颈阻（-），心界不大，心率65次/分,房颤心律，左侧上下肢肌力3级，肌张力增高，左侧巴氏征（+）。,辅助检查,急诊CT示：颅内未见异常。ECG示心房颤动。血糖8.2mmol/L血常规：WBC、RBC、Hb、PLT及APTT正常。,溶栓前CT表现,5月16日,诊断,诊断：脑栓塞OCSP分型 为：完全前循环梗死（TACI）溶栓治疗前NIHSS 评分为19分 意识（2）凝视（1）视野（2）面瘫（2）肢体（左上2/右上0/左下2/右下0） 共济（1）感觉（1）失语（2）构音（2）忽视（2）,处理,rt-PA以0.6mg/kg（共34mg）按药物说明使用。（发病2小时40分用药）一般治疗。,溶栓后观察,血压110-140/80-100mmHg血糖控制在10mmol/L以下意识障碍逐渐出现，溶栓后第1天 NIHSS 评分为22分，第2天NIHSS 评分为30分，心室率60-85次/分,溶栓后CT表现,5月17日,5月18日,抗凝治疗,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗房颤和已经抗凝的患者应在溶栓后24h进行,康复治疗,不可缺少目的是改善患者的生活能力,谢谢,
