1、发热、意识障碍、呼吸困难 -感染科医生会诊的思考,基本信息,姓名：卢性别：男年龄：67岁职业：退休职员入院时间：8月29日主诉：发热2天，言语不清14小时,临床背景,既往高血压病史10余年，长期自服“尼非地平”吸烟40余年，每日20支左右否认糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史否认药物过敏史,现病史,2天前无确切诱因开始自觉发热，伴周身乏力及头痛，当时未测体温，未予药物治疗14小时前突发言语不清，伴眩晕，行头CT示“腔隙性脑梗塞”，于当地医院予“改善微循环”治疗，并应用“头孢曲松他唑巴坦”静点及“阿奇霉素”口服1次后患者出现高热，体温达39.6，伴寒战、气短，呼吸困难进行性加重，为进一步诊治转入我院
2、神经内科病来偶有干咳，无其它确切伴随症状,入院查体,T：39.2，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg嗜睡，查体欠合作，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏左侧腋下可闻及吸气相湿啰音心脏各瓣膜区听诊无异常腹软，无压痛，肝脾肋下未触及肾区无叩痛双下肢无浮肿,辅助检查,血常规WBC：15.59109/LGR：90.9 HGB：162g/LPLT：185109/L,尿常规PRO：3+BLD：2+亚硝酸盐：阴性WBC：1.25/HPF,血生化ALT：89 U/LALP：55 U/LGGT：158 U/LALB：43.2 g/LLDH：785 U/LCr：95mol/LNa+：127 m
3、mol/LCl+：90.4mmol/LK+：3.84mmol/LGLU：7.3mmol/L,神经内科处理意见,鼻导管吸氧心电血压血氧监护复查血常规、血气等指标完善肺CT、降钙素原等检查予改善循环、营养神经、降颅压、保护胃黏膜、营养支持等治疗哌拉西林他唑巴坦（4.5 每8小时一次 静点）,第1天,诊疗经过,诊疗经过,血气分析：PH值：7.466PaO2：52mmHgPaCO2：31.2mmHgHCO3-（st）：24.2mmol/LBE：-1.1mmol/LSaO2：90.1%,第2天,C反应蛋白：50.1mg/L降钙素原：0.61ng/ml,肺CT回报,第3天,诊疗经过,诊疗经过,入院第3天，
4、患者仍间断发热，咳嗽，咳少量白色粘痰改为面罩吸氧将抗菌药物调整为美罗培南（1.0 每8小时）,第3天,诊疗经过,患者呼吸困难进行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧饱和度波动于60%-85%之间行呼吸机辅助通气治疗请感染科会诊,诊疗经过,第5天,头孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素 1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,美罗培南 2 天,脑血管病合并感染,诊治思维,？,初始治疗失败的常见原因,诊断错误？选择了不恰当的抗菌药物？病原体估计不充分？耐药性估计不足？选择了不恰当的给药方法？疗程不足？,诊治思维,诊疗经过,进一步了解患者情况家属述患者近期曾于外地旅游，入住某宾馆病来进食差，曾有腹泻症状，排稀水样便数次,
5、诊治思维（归纳临床特点）,老年男性，有吸烟史既往相对健康，高血压病史多年院内外先后应用两种酶抑制剂复合制剂（三代头孢、脲基青霉素）、大环内脂类及碳青霉烯类等药物抗感染治疗，无效高热、意识障碍、进行性呼吸困难，伴纳差、腹泻等消化道症状相对缓脉；听诊左肺可闻及湿啰音外周血白细胞总数及粒比增高；C反应蛋白及降钙素原等炎症指标增高；酶学指标增高；血气分析提示型呼衰；肺CT可见大面积实变影,诊治思维,感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？,一元论 or 二元论,诊疗经过,初
6、步诊断：发热待查、肺内病变性质待定会诊意见：复查血、尿常规等，完善清洁中段尿培养尿培养、双上肢血培养（T38.3或伴有寒战）、支原体抗体、军团菌抗体、病毒系列、ANCA等，反复行痰培养、痰查抗酸杆菌、痰查瘤细胞等检测,诊治思维,感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？,无反应性肺炎,诊治思维,无反应性肺炎：指经初始经验治疗72小时后，病情未改善或持续恶化的肺炎。,无反应性肺炎的定义,无反应性肺炎的分类,临床上出现上述任一恶化征象,诊治思维,非感染因素(15%)新生物
7、肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 (45%),感染因素(40%)耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体结核分支杆菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎,无反应性肺炎的原因,诊治思维,血常规WBC：14.57109/LGR：88.4HGB：143g/LPLT：135109/L,炎症指标CRP：73.9 mg/LPCT：1.26,血生化ALT：95 U/LALP：65 U/LGGT：198 U/LALB：24.6 g/LCr：128mol/LNa+：135 mmol/LCl+：103mmol/L,诊疗经过,第6天,诊疗经过,复查尿常规白细胞正常支
8、原体抗体、病毒系列、ANCA阴性痰查抗酸杆菌阴性血培养、痰培养阴性（后期回报）军团菌抗体化验回报：IgM阳性,第6天,社区与院内获得性肺炎的致病菌随发病时间和场所而变化,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者可按照社区感染给予经验治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,诊断思维,我国CAP流调研究,病原体检出率(%),肺炎链球菌,克雷伯菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金萄菌,肺炎衣原体,卡他莫拉菌,肺炎支原体,军团菌,大肠杆菌,刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等. J中华结核和呼吸杂志，2006;29
9、(1): 3-8,肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌,何种情况应怀疑军团菌肺炎?,怀疑细菌性肺炎，但低氧血症明显，与胸部阴影不成比率，病情较危重无痰或浆液性、血性痰一内酰胺类或氨基糖甙类抗菌药物无效，且阴影迅速扩大普通培养基上无细菌生长与其他肺炎相比，军团菌肺炎的临床特征为腹泻、神经系统症状、高热(39C)、低钠血症、肝功能异常、血尿等，出现这些肺外症状的肺炎患者应怀疑军团菌肺炎,诊治思维,非免疫妥协患者，未经诊治的军团菌感染病死率约为3-30%,诊治思维,军团菌的肺外感染,透析感染鼻窦炎心包炎人造瓣膜心内膜炎腹膜炎脓肿皮肤脑肠肾心肌,诊断思维,军团菌病的危险因素,诊治思
10、维,军团菌肺炎的影像学特点,军团菌肺炎几无典型临床症候可言！,咳嗽、发热、寒战、胸痛等症状影像学(X线片、CT) 证实肺部有炎性病变;呼吸道分泌物血痰或胸水等细菌培养时发现军团菌血间接荧光法(IFA) : 检查相隔2-4周采集2次标本IgG抗体滴度升高或下降4倍，或IgG抗体滴度持续 1:128呼吸道分泌物直接荧光法(DFA) 检查阳性尿LPl抗原测定阳性满足的同时，再满足中任意一项则军团菌肺炎诊断成立,诊治思维,军团菌肺炎的诊断标准,温思罗普大学医院(WUH)标准,头痛(1分)、意识模糊脑病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分)、脓痰(2分)、轻中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便
11、稀腹泻(3分)、腹痛合并或不合并腹泻(5分)、相对缓脉(5分)、对内酰氨酶治疗无效(5分)、急性肾功能衰竭(5分)；实验室检查：低钠血症(1分)、低磷血症(4分)、转氨酶升高(4分)、总胆红素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1分)、镜下血尿(2分)若评分10分，高度可能为军团菌病,Gupta等对WUH标准进行回顾性病例对照研究发现，虽然WUH标准能较好的 区分军团菌肺炎和其它细菌感染的肺炎，但假阳性率较高尽管如此，仍建议对社区获得性肺炎的患者经验性的应用抗军团菌治疗,会诊意见,诊疗经过,第6天,临床诊断：军团菌肺炎可能性大,诊治思维,军团菌病的治疗草案,指南推荐的住院CAP患
12、者经验用药,备注：a ：可应用相同药物序贯治疗b ：新大环内酯类抗生素优先于红霉素c ：氟喹诺酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,一日一次 (n=45),一日两次(n=70),一日三次(n=136),患者依从性 (%),P0.01,一项对251例患者依从性的前瞻性研究：纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。,一日一次给药方案，提高患者依从
13、性,会诊意见,诊疗经过,第6天,拜复乐（莫西沙星） 400mg 日一次 静点,再次会诊意见,停用美罗培南继续静脉应用拜复乐治疗,诊疗经过,第9天,血常规WBC：8.9109/LGR：75HGB：139g/LPLT：155109/L,炎症指标CRP：16.3mg/LPCT：0.11,血生化ALT：40 U/LALP：76 U/LGGT：62 U/LALB：26.1 g/LCr：99mol/L,诊疗经过,第11天,入院第10天，患者撤机，复查血气分析示氧合功能改善,诊疗经过,血气分析：PH值：7.41PaO2：113mmHgPaCO2：36.9mmHgHCO3-（st）：22.9mmol/LBE：
14、-0.9mmol/LSaO2：99.3%,第11天,复查肺CT,第12天,复查肺CT,诊疗经过,第16天,军团菌肺炎的疗程,治疗前对患者进行临床评价发病前的免疫指标临床表现的严重程度化脓和肺外并发症最初治疗延误选择药物的药代动力学和药效学初始治疗的反应轻中度患者：10天重度患者：3周,诊治思维,头孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,美罗培南 2 天,美罗培南+莫西沙星 3 天,莫西沙星 8天,脑血管病合并感染,军团菌肺炎,诊疗经过,入院,出院,两周后体温接近正常神志转清，呼吸困难缓解复查炎症指标明显下降复查血气，氧合指标好转建议患者出院后继续应用拜复乐治疗1周以上,诊疗经过,转当地医院行进一步治疗,第16天,Thank you!,
