1、心电图（Electrocardiogram,ECG),第一节 临床心电学基本知识一、心电图产生原理,心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图示例,一、心肌细胞的电生理基础（一）极化状态（二）除极（三）复极,心肌细胞复极过程,心肌细胞的除极与复极,心肌细胞的动作电位与心电图,心室肌细胞动作电位,0,-90,-90,刺 激,+20,心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化,心肌细胞复极，心肌细胞内电位变化,-90,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：,1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；,2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；3、与探查电
2、极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,Cardiac vector,心脏特殊传导系统示意图,（一）心电向量,1、正常心电向量图（1）P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P环持续时间不应大于100毫秒（MS）（2）QRS环心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,（2）QRS环QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：
3、室间隔除极，又称初始向量或0.01s向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极，除极向量指向右前（约110左右）。心尖部除极。当心室除极到0.02s时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向前下。,左心室除极在除极开始后0.04s左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。基底部除极当除极至0.06s时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向右后（相当于265度左右）。,振幅：最大振幅小于15毫伏。（3）ST向量正常人因QRS闭合，
4、所以常无ST向量。（4）T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。,二、心电图各波段的组成与命名,心电图各波段的组成与命名,常规心电图的波形组成和测量示意图,P波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：第一个负向波R波：第一个正向波S波：R波之后的第一个负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS波群的命名示意图,三、常规心电图导联,导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。,标准十二导联系统,肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR
5、avL avF胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,与其六轴关系肢体导联的导联轴,肢体导联系统反映额状面情况,双极肢体导联-电路连接方式,加压单极肢体导联-电路连接方式,肢体导联的导联轴与六轴系统,胸前导联反映水平面情况,胸前导联-电路连接方式,空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图,投影示意图,心电向量与心电图的关系,心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面Q
6、RS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在60左右，p环和T环与QRS环方向基本一致。,空间心电向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影。,导联P环和T环的向量均投影在导联轴的正侧，因此出现向上的P波和t波。QRS环初始向量投影在导联轴的负侧，得q波；最大向量及终末向量均投影在导联轴的正侧，得
7、高R波，因此导联的QRS波群呈qr 型。avR导联p 环和T环的向量均投影在avR导联轴的负侧，因此P波和t 波均向下。QRs 环的初始向量投影在avr 导联的正测，得小r 波；最大向量及终末向量投影在avr 导联轴的负侧，得深s波，因此avr 波导联的QRS波群呈rS。、avF 、avL导联的波形可依次类别。,第三节 正常心电图,本节主要内容：,心电图图形描绘和检测 （一）各波段时程与心率的检测 （二）各波段振幅的检测 （三）平均心电轴的检测 （四）心电图图形循长轴转位二 正常心电图的波形特点与正常值,心电图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采
8、用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘,二、心电图的测量方法,各波段振幅的检测心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段,心率的检测,常用两种方法：测量15厘米（6s）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率。,（四）平均心电轴的检测,概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：目测法作图
9、法,平均心电轴,平均心电轴的目测法,（四）心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位,三、正常心电图的波形特点与正常值,P波,时限：0.12秒振幅：0.25mV（肢导联） 0.2mV（胸导联）方向：窦性心律 、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,PR正常值0.120.20秒代表了心房开始除极至心室开始除极的时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长（老年人不超过0.22秒）年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群1,时限： 0.06 0
10、.10秒，0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波群2,电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2m
11、VRavR0.5mVQ波 R波（同导联）,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）：概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),正常心电图胸前导联QRS波群特点,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V2导联ST段抬高0.3mVV3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：
12、QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc） QT RR1/2临床意义： 代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般 V3V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低,*正常窦性心律示例*,小儿心电图的特点,心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大,老年人心电图的特点,异常心电图较多常见的异常心电图心律失常ST-T改变心室肥大,（第四节）异常心电图,
13、一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）双室肥大,心房与心室肥大,（一）右心房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在
14、I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。,左心房肥大,心房肥大示意图,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅0.25mV，增宽0.12秒,二、心室肥大示意图,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(注，F 3.5mV)RaVL 1.2mV或RaVF 2.0mVR 1.5mV或R+S 2.5mVQRS间期及R峰时间的变化QRS间期0.10秒V5或V6的R峰时间0.05秒,左心室肥大2,ST-T改变-继发改变，或劳损V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV,（二
15、）右室肥厚,QRS波群电压的改变RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV； V1呈qR形RaVR 0.5mV； aVR导联R/S 1V1 R/S1，V5 R/S 1显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS间期及R峰时间的变化QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒V1 R峰时间0.03秒,右室肥厚2,ST-T改变V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置、导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立电轴偏转常电轴右偏，大多在+90以上,*右室肥厚1*,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变仅显示一
16、侧心室肥大 多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压,心肌梗塞,绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。基本图形及机制： 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可后出现缺血，损伤和坏死三种类型的图形,（一）“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。,“缺血性”改变心电图,（二）“
17、损伤性”改变,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,“损伤性”S-T段改变,“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。,心肌梗塞不同时期的演变,（四）心律失常,正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房,房室结，左右束支及心室,激发
18、相应部位产生激动。若激动的产生或传导异常，则可引起心脏频率与节律的改变，此即称为心律失常（arrhythia)。,某些频发的早搏，可见一定的配对规律，如1正常+1早搏，或2正常+1早搏，如此连续出现3次或3次以上，则称为儿联律或三联律。,RonT现象,异位性心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,短阵性室性心动过速,扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速,心房扑动,心房颤动,心室扑动,心室颤动,心室颤动,心脏传导阻滞,窦房传导阻滞,度Morbiz型窦房传导阻滞：P-P长间歇时间恰等于正常窦性P-P的倍数。,房内传导阻滞,房室传导阻滞,图中P波呈规律性激动，QRS波亦呈规律性激动，P
19、波与QRS波毫无相关性，各自保持自身的节律，房率高于室率，故诊断为度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,图中P波与QRS波群无关，“P-R”距离长短不一。P波节律不整，67-79次/分，QRS波群形状，时限正常，R-R间隔规律，心室率37次/分。故诊为完全性房室传导阻滞。,图中P波与QRS波群无关。P波节律不整,60-86次/分。QRS波群呈宽大畸形，节律稍有不整，平均29次/分。注意P波提早出现，是室性激动逆行传至心房而产生，即“心房夺获”。,完全性房室传导阻滞，两个室性节律点竞相控制心室：频率不一致，代表两个不同部位的戒律点发出的激动。第3个QRS波群时限为0.12S，代表两个
20、节律点共同激发信使产生的室性融合波。,几乎完全性房室传导阻滞,束支与分支传导阻滞,激动经房室结沿房室束下传，在室间隔上部分为右束支和左束支（左束支又分为前支，后支和间隔支)，它们可分别发生不同程度的传导障碍。下面分右束支传导阻滞(完全性，不完全性),完全性左束支传导阻滞，左前分支和左后分支传导阻滞进行说明。,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左前分支和左后分支传导阻滞,预激综合征,预激的类型,逸搏与逸搏心律,房性逸搏心律,图中第4个QRS波较正常R-R间期延迟出现，故诊为逸搏（只一个QRS波）；因QRS波前有倒置的P波，且P-R间期0.12s，说明异位兴奋点起源于心房的下部，故诊为心房性逸搏。,交界性逸搏心律,图中第3个QRS波延迟出现（较正常R-R间期延长），QRS波前无P波，且其频率约为50次/分，故诊为结性逸搏。此图因有窦性心律不齐，故长间歇稍短于P-P间期的2倍。即此图的正确诊断为:窦性心律不齐，度窦房阻滞伴交界性逸搏,室性逸搏心律,反复心律,图中第1，3，5，7个QRS波前无P波，且延迟出现，故为交界性逸搏心律;同时，在两个QRS波中间夹有一个逆行P波，R-R0.50s，故诊断为反复心律。,The End,Thank you for watching,
