1、,PiCCO plus 容量监护仪,,,2. PiCCO技术是如何工作的,内容,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO的临床价值,,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参
2、数,PiCCO,,PiCCO技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管用Seldinger技术进行放置针对成人和儿童病人有各种型号配置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046,,PiCCO技术可以由独立监护仪或者床边监护仪插件提供 PiCCO plus 机器 Philps PiCCO 模块 Drger Smart Pod GE和PULSION公司已经于2007.12.17日签订了合作意向，不久以后PiCC
3、O技术将会融入到GE监护中,,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,,温度测量电缆 M1643A,注射液温度电缆 M1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*,PiCCO Module setup
4、 configuration,PRESS,PRESS,0,PICCO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,,Drger Smart Pod,,正确的监测才能进行正确的治疗,循环状态,心功能,前负荷,PiCCO的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,,前负荷,灌注压CVP / PCWP,容量的前负荷参数 容量反映值和灌注压,容量反映值SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,10,监测前负荷,
5、,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,11,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,12,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,,灌注压 CVP / PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 压力不是容量！,
6、影响因素:心室顺应性导管的位置 (PAC)机械通气腹腔内高压,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,14,监测前负荷,前负荷,灌注压CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Vol
7、ume,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,,胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs
8、,Body Circulation,ITBV =GEDV + PBV,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,0,1000,2000,3000,0,1000,2000,3000,GEDV (ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,,The st
9、atic volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,前负荷,灌注压CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,,Intrathoracic pressureVenous return to left and rig
10、ht ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressure,Intrathoracic pressureSqueezing “ of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressure,PPmax,PPmin,PPmax,PPmin,吸气,Reuter et al., Ansthesist 2003;5
11、2: 1005-1013,容量反映值的生理学意义,呼气,吸气,呼气,吸气早期,吸气晚期,呼吸周期中血压的波动,监测前负荷,,SVV = Stroke Volume Variation 每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,,增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV
12、），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,监测前负荷,,24,监测前负荷,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung
13、 Water,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能,,肺水,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,,肺水,101位肺水肿病
14、人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,* not available in the USA (p 63),肺血管通
15、透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,肺水,,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,肺水,,PiCCO 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCC
16、O的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过 250,000个病人上成功运用（到2004年1月）,+不承诺完全合乎您的临床实践,,PiCCO的治疗决策树,,文本,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,Applications,适应症和应用领域,,哪些情况会造成Pi
17、CCO参数准确性偏差？,GEDV,巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时,EVLW,巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量,,只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常,SVV / PPV,当病人使用IABP时皆不可测得,所有通过脉搏轮廓分析所得参数,,一些特殊情况对PiCCO技术的影响,Special clinical situations,通常不会对PiCCO 所得参数有影响,肾移植,俯卧位,不会对PiCCO 所得参数有影响,外周静脉注射,不推荐同时使用,,PiCCO 没有绝对的禁忌症,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,,PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似,PiCCO 技术可能引发的并发症,Limitations, 穿刺造成的伤害感染灌注收到影响,PULSION 建议PiCCO导管最多放置10天,,结束语,,Thank you for your attention!,PiCCO产品部李亭亭电话：13917435842Email：,,PiCCO热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比,返回,
