1、甲状腺癌的诊治现状,普外一科王辉,参考文献,分化型甲状腺癌诊断和治疗的国内进展 医学综述2012 年9 月第18 卷第18 期Medical Recapitulate，Sep 2012，Vol 18，No 18超声新技术在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用进展 临床超声医学杂志2012 年6 月第14 卷第6 期J Clin Ultrasound in Med，June 2012，Vol.14，No.6 甲状腺癌的影像学研究进展 齐齐哈尔医学院学报2013 年第34 卷第23 期Journal of Qiqihar University of Medicine，2013，Vol 34，No 23
2、甲状腺癌危险因素研究进展 中华肿瘤防治杂志年月第卷第期甲状腺疾病外科治疗进展中外医学研究第10 卷 第15 期（总第167 期）2012 年5 月甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华内分泌代谢杂志2012年10月第28卷第10期C,甲状腺癌的发病率甲状腺癌的危险因素影像学在甲状腺癌诊断中的进展细针穿刺在甲状腺癌诊断中的价值甲状腺癌的治疗I131在甲状腺癌治疗中的意义甲状腺抑制剂的应用,甲状腺癌,发病率,危险因素,影像学进展,细针穿刺,治疗,I131,抑制剂,几个概念,甲状腺癌（thyroid carcinoma,TC）乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma,P
3、TC），最常见，占60%滤泡状甲状腺癌（follicular thyroid carcinoma,FTC），中度恶性，生长较快，占20%髓样癌（7%）和未分化型甲状腺癌（15%），高度恶性乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌统称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）10年生存率高达80%-95%,2018/7/31,6,美国大宗病例统计（53856例）,A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（198519
4、95）Cancer. 1998;83:2638-2648.,甲状腺癌的发病率,1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。 触诊甲状腺结节3%-7% 高分辨率B超20%-76% 甲状腺癌占结节中5%-15% 占全身各种肿瘤的1.2%-2.3% 分化型甲状腺癌（DTC）90%,尸体解剖：50.5%,甲状腺癌的发病率,2 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中 年人居多。 3 我院发病率约1%-2%。 4 2013年至今发现10例！ 为什么？放射？核辐射？碘盐？,美国1989-2008年每年新发病例数,资料来源：A Cancer Journal for Clin
5、icians,2018/7/31,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,10,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,发病率上升的病理类型构成,中国天津的20年统计资料：1、发病率显著增长2、女性增长最显著3、发病率随年龄增长4、25、55岁2个快速增长段5、死亡率随年龄增长,复发与死亡风险,Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.,甲状腺癌的危险因素,一、环境因素 1、既往放射曝光和辐射暴露 2、碘摄入 高碘摄入与TC呈正相关，尤其是PTC二、家族史 一级亲属TC是高危因素，特别是PTC，一级亲属二级亲属一般人群,甲状腺癌的危险因素,三、患者基本
6、状况 1、年龄： 45岁DTC发病率高 TC 20岁70岁占比例高 美国TC平均年龄，男53岁，女47岁 2、性别：男性是PTC的独立危险因素 3、BMI和体重：高体重增加TC风险 BMI 35kg/m2风险增加,甲状腺癌的危险因素,四、甲状腺状态 1、慢性淋巴性甲状腺炎（HT） 2、良性甲状腺疾病：结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺炎等与TC增高相关 3、结节的数目和大小 单发结节相对多发结节是PTC的独立危险因素，但是也有报道结节良恶性与结节大小和数目无关。,甲状腺癌的危险因素,五、甲状腺功能测定 1、血清TSH浓度 增高可以引起TC发病率增加，建议甲状腺结节患者需查血清TSH。 2、甲状腺
7、抗体（TgAb）与TC发病率相关 3、甲状腺球蛋白 缺乏特异性和敏感性,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,一、超声检查 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织关系。,是评估甲状腺结节的首选方法,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,1、良性结节特点、纯囊性结节、由多个小囊泡占据50%以上结节。,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,2、恶性结节特点、实性低回声结节、结节内血供丰富、结节性态和边缘不规则、微小钙化，弥散或簇状分布、颈淋巴结异常,Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic
8、solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoic halo.,Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of the thyroi
9、d gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis.,Papillary carcinoma. US of the thyroid gland shows an irregular, solid, hypoechoic nodule (arrows) containing some coarse calcific
10、ations (curved arrow).,Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule.,Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid
11、carcinoma metastasis to a cervical lymph node (arrowheads). Numerous punctate microcalcifications are clearly seen.,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,3、弹性超声：通过组织扭曲、变形程度反应器硬度，根据其硬度分为5级，大于3级的80%以上为恶性病变。4、超声三维成像 提供甲状腺以及结节的立体图像，在良性及恶性鉴别中有较高的价值,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,二、CT 根据钙化、原发灶密度、强化程度判断1、平扫：甲状腺癌灶为不规则低密度灶、包膜不完整或无包膜、边界模糊、密度不均匀、细小
12、钙化灶级形态不规则更低密度坏死灶。2、强化 显示明显强化，更易观察。3、局限性：甲亢病人不能强化、10mm显示不清,CT检查,甲状腺多发腺瘤,甲状腺癌,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,三、核磁共振（MRI）恶性特点：不均匀信号、不规则形状、瘤周不完整包膜样低信号影。提高了定性诊断的准确性，能显示CT不能显示的小肿瘤，可确定肿瘤的侵犯范围及有无淋巴结转移。局限性：对钙化灶的灵敏度低。,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,四、放射性核素显像 局限性：半衰期短、特异性差、假阳性及假阴性风险较大，限制了其应用,不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%,适应征：高功能腺瘤(良性居
13、多) 检查颈部转移,甲状腺核素扫描,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,高功能甲状腺腺瘤,Scintigraphy that was performed with the use of technetium-99mlabeled pertechnetate shows suppression of extranodular uptake in thyroid tissue.,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,五、X线 无特异性，不常规使用可以看到: 气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌),
14、气管移位,细针穿刺活检（FANB）,是区别良恶性病变最有价值的手段,敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%,美国 结节手术率 手术甲癌发现率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%,甲状腺细针穿刺检查,2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理穿刺显示滤泡样增生核素高功能避免手术对于混合性的，实质部分必穿除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌
15、桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿,A, Position of patient during FNA. Note: supine position and pillow under patients shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B,Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operators nonaspirating hand. Th
16、e operator stands on the side of the patient opposite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As
17、soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn.,Photomicrographs of Specimens of Thyroid Nodules Obtained by FNABA : a benign hyperplastic nodule (colloid adenoma).B : an atypical adenomaC : a Hurthle-cell tumor. D : a follicular carcinoma E : a papillary carcinoma.,FBAN适应
18、症,直径10mm的结节均可，但除外核素扫描为“热结节”，B超显示纯囊性结节，已经高度怀疑为恶性的结节。直径10mm，如存在以下情况可B超引导下进行：超声提示恶性征象，颈部淋巴结超声异常，童年期有颈部放射线或辐射史，有TC家族史，18F-FDG PET阳性,原因为1、诊断对病理学医师有较高的要求2、医疗环境达不到要求3、多数病理学医师不愿根据细胞学检查给出明确诊断,仅有11.95% 病例进行了FBAN!,我院仍为术中快速病理确定诊断,甲状腺癌的治疗方法,靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。,手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；
19、,初始治疗的目标,切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。最大限度降低治疗相关病死率。对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。术后适当时机进行碘131治疗。术后需要长期精确监控疾病复发，RAI和Tg检测时必须的。最大限度降低肿瘤复发和转移风险。,甲状腺癌的手术治疗,甲状腺癌手术方式选择,需考虑以下因素：肿瘤大小有无侵犯周围组织有无淋巴结和远处转移单灶或多灶童年期有无放射线接触史家族史性别病理亚型,对分化型甲状腺癌的切除范围以及术后是否需要碘131治疗一直存在争议,全/近全甲状腺切除术,适应症：童年期放射或辐射史原发灶4cm多癌灶，特别是双侧癌灶不良的病理亚型有远处转移，
20、需行I131治疗伴有双侧淋巴结转移伴有腺外侵犯,缺点：永久性甲减甲状旁腺功能受损喉返神经损伤几率增大,甲状腺腺叶+峡部切除,适应症：局限于一侧腺内的单发DTC原发灶1cm无童年期童年期放射或辐射史无淋巴结及远处转移对侧腺内无结节,缺点可能遗漏对策甲状腺内的微小癌灶不利于术后通过血清Tg和I131监控病情如术后需I131治疗，再次手术切除残留腺体,淋巴结清扫,非中央区（ -区 ）淋巴结，有争议一般不主张行预防性淋巴结清扫术非中央区淋巴结有转移者，同侧淋巴结清扫中央区淋巴结阳性，行择区性颈部淋巴结清扫,在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧颈部中央区（ 区 ）淋巴结清扫术。此为共识!,颈
21、部淋巴结分区,20082011年国内报道手术方式,I131在甲状腺癌治疗中的意义,I131治疗包含两个层次1、清除DTC术后残留的甲状腺组织（清甲）2、清除手术不能切除的DTC转移灶（清灶）,目前对DTC术后I131治疗尚存在争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益,除所有癌灶均1cm且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑I131清甲治疗,I131治疗适应证,有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。原发肿瘤4cm，也应考虑I131治疗。14cm的肿瘤且有 淋结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑I131治疗。单病灶肿瘤1c
22、m且无高危因素，不推荐RAI治疗。多病灶但所有病灶均1cm且无高危因素，不推荐I131治疗。,I131治疗前的准备,非对照研究表明TSH30mU/L可增加I131摄取停用优甲乐（LT4）三周换用LT3用24周后停用LT3两周注射外源性rhTSHI131治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。I131治疗前I131扫描应尽量避免，一是由于可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿，二是低剂量I131扫描准确性不高。扫描可在I131治疗后210天进行。单纯I131消融剂量30100mCi，治疗性I131剂量100200mCi。治疗前低碘饮食12周。,甲状腺抑制剂的应用,DTC的细胞膜表达TSHR，TSH刺激可
23、以增加Tg、NIS等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。抑制目标：中高危组：TSH0.1mU/L；低危组：TSH0.10.5mU/L。副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,化疗或外放疗,没有数据支持DTC患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。外放疗很少常规使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。,四、远期治疗与随访,2、DTC患者随访Tg的作用,甲状腺全切后，或者近全切+RAI
24、治疗后，在TSH刺激下，在没有Tg抗体存在的前提下，检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性最高。在无抗体存在，如果TSH刺激后Tg0.5ng/L，则提示该患者有9899.5%的可能处于无肿瘤生存状态。TSH刺激后Tg2ng/L，尤其是10ng/L或持续升高，是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。,3、影像学随访的作用,Dx WBS：中高危组患者，RAI治疗后612月后应该停用优甲乐检查一次。颈部超声检查：对于DTC患者的颈部转移具有高度敏感性。PET-CT：Tg10ng/L，RAI扫描阴性患者，用于复发转移病灶的寻找和定位。,4、DTC转移患者的治疗方案,局部转移手术是首选手术+RAI和/或外放疗外放疗,五、未来的研究方向,1、新型疗法和临床试验,靶向治疗新药二期临床已经显示一定疗效axitinibmotesanibsorafenibpazopanib沙利度胺初步疗效显示以PR+SD为主。,2、其他研究,致癌信号途径抑制因子生长或凋亡调节剂血管生成抑制剂免疫调节剂基因疗法RAI的长期风险Tg持续低水平的临床重要性Tg抗体问题小淋巴结转移风险分层的改良,谢谢！,
