1、急性胸痛的诊治思路,内科教研室 张泉,病情简介,患者男性，79岁，主诉：因“持续性心前区疼痛4小时”于急诊就诊。,现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片（0.5 mg）后症状无缓解。遂由120急救车送至北京大学人民医院急诊科就诊。在给患者做心电图的过程中，患者突然出现意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护显示为心室颤动。立即给予胸外按压及非同步电除颤1次，患者恢复窦性心律，约4分钟后意识恢复。,查体：体温36，心率72次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，双
2、下肺可闻及细小湿啰音。心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。,讨论,何谓急性胸痛？急性胸痛是指患者起病后24小时内就诊的胸痛，患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。该患者胸痛起病4个小时就诊，属于急性胸痛。,急性胸痛的常见原因有哪些？,在急性胸痛患者中，约有50%的病例是由心源性病因引起的，包括缺血性和非缺血性心脏病；而另外50%的病例是由非心源性的病因引起的,急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？,急性胸痛的诊断思路胸痛的原因：心源性或非心源性；胸痛的起病形式及持续时间：突然发生还是逐渐发生，
3、持续几分钟还是持续几个小时；胸痛的性质： 胸膜性疼痛在吸气时疼痛加剧； 痉挛性疼痛； 压迫性疼痛； 剧痛且容易定位； 内脏性疼痛/烧灼性，不易定位； 撕裂样，疼痛难忍。胸痛的部位及放射部位；胸痛的病史；胸痛的加重因素；胸痛的缓解因素。,胸痛评估考虑的问题：,PQRST（注：恰与心电图各波的名称相同）P-胸痛的促发或诱发因素及缓解因素（precipitating or provoking/palliation factors）Q-胸痛程度的评分及程度（quality-intensity/pain score/quantity）R-胸痛的部位及放射部位（region，radiation）S-胸痛的
4、严重性、伴随症状及持续时间（severity/symptoms/duration）T-胸痛的持续时间及开始时间（timing/time of onset）,CHESTC-胸痛开始的时间（commenced when）H-胸痛的病史及危险因素证据（history/evidence of risk factors）E-伴随的其他症状（extra/additional symptoms）S-胸痛部位及放射部位（stays/radiation）T-胸痛的时间过程，持续时间（timing， how long has it lasted?）,PAINP-胸痛的部位（place/location）A-胸痛的
5、缓解和加重因素（what alleviates/aggravates the pain）I-胸痛的严重程度（intensity scoring）N-胸痛的性质和特点（nature and characteristics）,患者发生急性胸痛的危险因素是什么？,补充病史：该患者有高血压病史10余年，最高220/120 mmHg；否认糖尿病病史。吸烟史50余年，每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。危险因素：上述因素是患者发生心源性胸痛的危险因素。该患者发生急性胸痛合并心室颤动的原因最可能是急性冠脉综合征或者主动脉夹层。,为明确诊断应进行哪些辅助检查？,患者为老年男性，活动后出现
6、心前区压榨样疼痛，持续时间长达4个小时，伴气短、出汗，服用硝酸甘油片后无缓解，发生恶性心律失常（心室颤动），经心肺复苏抢救成功；患者存在高血压、吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑冠心病、急性心肌梗死的诊断。为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行心电图、心肌酶学及冠状动脉造影检查。,如何判读该患者的心电图表现？,急性冠脉综合征的心电图表现,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相邻导联的ST段弓背向上型抬高（1mm）或新出现左束支传导阻滞；急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高（后图）。要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者心电图完全正常。,
7、急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动,急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动,急性心包炎的心电图表现,广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反。,,Company Logo,急性心肌梗死的心电图研究新进展,根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特异性99。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14，特异性100。ST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角支闭塞。ST I、aVL、V
8、6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。,,Company Logo,下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭塞,ST ST ，提示右冠脉闭塞。,STI、aVL、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86，特异性100。,,Company Logo,识别ECG急性心肌缺血：拇指法则,拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。,,Company Logo,急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态,ST-T抬高伴J点抬高,ST-T上斜性抬高伴宽大T波,ST上斜性
9、抬高，J点不抬高，TV1-2直立,ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波,对称倒置T波，可能有透壁梗死,常被忽视,心肌缺血狡猾信号,,Company Logo,快速识别急性心肌缺血：拇指法则,正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。,,Company Logo,24岁男性胸痛患者心电图,胸痛时，TV1直立（C型）,4天后ST-TV2-V4明显改变,,Company Logo,63岁男性胸痛患者心电图,基础ECG,胸痛时ECG,七天后ECG,,Company Logo,Wellens综合
10、征,是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征（LAD coronary T wave syndrome）。,,Company Logo,产生机制,可能与下列因素有关：心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心
11、内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型,,Company Logo,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,特点：心绞痛发作时：胸前导联(以V23导联为主) T波倒置；心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波；无R波缺失；ST段无明显变化；心肌损伤标记物正常或轻度升高；,,Company Logo,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.
12、5天）。应立刻进行冠造及PCI。及早治疗可以避免死亡。,,Company Logo,根据T波改变的形态分为两型 1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%；2型：T波呈双向改变，占25%。,,Company Logo,Wellens Syndrome ECG -I型,心绞痛时ECG,基础ECG,心绞痛缓解后ECG,,Company Logo,Wellens Syndrome ECG -II型,常被误诊为非特异性T波改变,如何判读该患者的心肌酶学改变？,患者的心肌酶学检查显示肌钙蛋白I（cTn-I） 76.94 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）246.1 ng/ml，肌红蛋白 720.3
13、 ng/ml，均明显高于正常范围，提示急性心肌梗死的诊断。,急性冠脉综合征相关心肌标记物,同时，肌钙蛋白浓度的升高也见于心力衰竭、急性脑卒中等,如何判读该患者的冠状动脉造影结果？,A图显示右冠状动脉病变，B图显示左主干、前降支及回旋支冠状动脉病变,冠状动脉（冠脉）造影显示：左主干开口30%40%10 mm狭窄，前降支近段至中远段50%90%60 mm狭窄，回旋支中段发出钝缘支处60%70%5 mm狭窄，粗大钝缘支近段次全闭塞；右冠状动脉发出锐缘支后90%5 mm狭窄，中远段60%80%20 mm狭窄，远段50%90%50 mm狭窄冠脉造影结果表明，患者为冠脉“三支病变”，冠心病、急性心肌梗死的
14、诊断明确。,诊断冠心病的金标准：,冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。 冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄50%时，可诊断冠心病； 冠脉狭窄50%时，可诊断冠脉粥样硬化； 冠脉狭窄75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术（CABG）。,冠状动脉可分为左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉又可分为左主干、前降支和回旋支。因而，冠状动脉可分为右冠状动脉、左冠状动脉前降支和回旋支三支主要血管，每支冠状动脉又可分为近段、中段和远段三段,就 诊,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊 断,治 疗,胸闷，胸痛,怀疑ACS（急性冠脉综合症）,持续ST段抬高,ST/T段异常,心电图正常,Troponins阳性,T
15、roponins阴性,高危 低危,非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST段抬高心梗（STEMI）,再灌注,（2010 ESC ACS Guideline）,ACS 诊断中Troponins 的使用,如何选择该患者的治疗方案？, 首选CABG；而溶栓治疗使血管再通的方法发生出血的危险性较高； 抗血小板治疗，可选择阿司匹林和氯吡格雷， 调血脂治疗，给予他汀类药物，例如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀； 硝酸酯类治疗，可选用硝酸异山梨酯； -受体阻滞剂治疗，可降低室颤阈值； 降压治疗，可选用长效钙拮抗剂及血管紧张素受体拮抗剂,急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？,由于胸痛患者的临床
16、表现和病史不同，不同人群例如女性、老年人、糖尿病、慢性肾病患者可能存在不典型表现，因此，胸痛的评价和鉴别诊断较为困难。急性胸痛是就诊社区卫生服务中心患者的最常见的主诉和原因之一，医生在接诊此类患者时，须快速判断胸痛的最可能原因，并做出转诊到专科医院治疗或是在社区继续治疗的决断。,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征是用于描述缺血性心脏病临床表现的概括性术语，其涵盖不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。其发生机制是由于易损动脉粥样硬化斑块的破裂引起血栓形成，使冠脉血流突然完全中断或严重减少而引起胸痛的表现。急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原因之一，须快速识别并予治疗，以
17、保护心功能和预防心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。,主动脉夹层,主动脉夹层是最常见的致命性主动脉疾病。据估计，未能明确诊断的主动脉夹层在最初的48小时内，每小时的死亡率为1%2%；如果一直未能诊断的话，一年的死亡率达到90%；如果能迅速诊断并得到治疗，30天的生存率为80%90%，10年生存率是55%；若将主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征，给予患者抗凝治疗或溶栓治疗，其后果十分严重。,主动脉夹层,好发人群：主动脉夹层主要见于老年人，70%的患者有高血压病史，双上肢脉压20 mmHg，5%的患者有过主动脉瓣修补或置换病史；而年轻的马方综合征患者主动脉夹层的发生率为5%。主要症状：95%的主动脉
18、夹层患者发生胸痛，其中84.8%为迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，位于后胸者占35.9%，位于背部者占53.2%；胸痛的性质呈剧烈者占90.6%，锐痛者占64.4%，撕裂样疼痛者为50%，另有13%的患者伴有晕厥。确诊需要CT及血管彩色多普勒,A图为CT血管造影检查，示主动脉真腔（T）和假腔（F）；B图为血管超声检查，可见主动脉真腔及假腔,处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取决于夹层位于主动脉近段还是远段。对于近段夹层，需要外科手术替换受累的主动脉，而对于远段夹层，可先用控制血压的药物治疗。,肺栓塞,症状与体征： 绝大多数肺栓塞患者主诉有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛
19、和胸膜性，有时患者可表现为持续性咳嗽、咯血、先兆晕厥及晕厥，患者还可有心动过速、呼吸急促、出汗、低血压、低氧血症、低热、焦虑、右室后负荷增加等表现。 超过90%的血栓栓子来自下肢深静脉血栓（DVT），因此，医生还须要了解患者下肢的肿胀和疼痛情况。,辅助检查：窦性心动过速是最常见的心电图表现，但是典型的SQT心电图表现仅占20%；动脉血气分析在排除肺栓塞方面不起决定作用；对于低危患者，D-二聚体（D-Dimer）500 ng/ml时可排除肺栓塞。若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查,A图为血管造影检查显示，左肺动脉主干中断（箭头指示）；B图尸体解剖显
20、示左肺动脉主干内有大块血栓堵塞。,处理： 对于大块肺栓塞的患者，当其收缩压90 mmHg或下降40 mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，目前的指南推荐溶栓治疗，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）；紧急栓子切除术需要转至心胸中心进行，但是死亡率仍很高。 对于次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在静脉内放置滤网。,急性心包炎和心脏压塞,病因：急性心包炎是最常见的心包疾病，其病因很多。其中以病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤）。,症状急性心包炎最常
21、见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。 胸痛典型者其疼痛位于胸骨后，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，而当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。呼吸困难也很常见，当存在大量心包积液或心脏压塞时则更为明显。患者还可发生低血压和心源性休克。体征：呼吸急促、心动过速、低血压；可以观察到Beck三联征，即颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。可出现奇脉（吸气时脉搏减弱）及Kussmaul征（吸气时颈静脉压反常升高）。,诊断：心电图：广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低。此外，还可出现QRS波群低电压及电交替（后图）。超声心动图检查可以明确心脏压塞的诊断。,处理：心包炎的处理取决于
22、病因。 绝大多数患者为特发性或病毒感染性心包炎，可进行简单的卧床休息和非类固醇类抗炎药物来恢复。对于其他病因的心包炎患者，有心包积液或复发时，需要专科处理。当诊断有困难时，需要血管造影以排除急性心肌梗死。,食管破裂,病因与诊断：绝大多数食管破裂的患者是由胃镜等器械设备检查及活检所致。对于任何近期进行过胃肠道器械检查而出现胸痛的患者，应该高度怀疑食管破裂。食管自然破裂（Boerhaave综合征）：因呕吐引发。好发于中老年人，常表现为咳嗽、呼吸困难、背痛，可能有腹痛。查体可发现胸部或颈部皮下气肿。,食管破裂后胸部X光检查可发现纵隔气肿,治疗：一旦明确食管破裂的诊断，应选择经静脉给予广谱抗生素，而非
23、口服；插入鼻胃管以预防胃内容物进一步漏出。对于小的漏孔、医源性原因及症状不明显者，常需要保守治疗。病情严重者则需要外科手术,气胸,病因：自发性气胸：常见病因为慢性阻塞性肺疾病合并肺气肿（后图）或囊性纤维化等；也可能无明确原因。 原发性自发性气胸多发生在年轻、消瘦的个体，表现为突然出现胸膜性胸痛。创伤性气胸,左侧胸膜腔气胸透过度增强，肺组织被压迫萎陷,治疗：当患者症状快速进展为气喘、呼吸困难、紫绀及气管移位时，须考虑张力性气胸，并要迅速穿刺减压以挽救生命。通常在锁骨中线第二肋间隙行紧急穿刺减压（大口径套管）和引流。原发性自发性气胸需要1次或2次抽吸气体，并在24小时内复查胸部X线；,惊恐障碍和焦
24、虑,临床表现和机制焦虑和惊恐发作时常有胸痛表现惊恐发作常伴随躯体症状，例如心悸、出汗、呼吸困难、眩晕、感觉异常及胸痛。研究表明焦虑与较高的心血管病、高血压、心肌病及心源性猝死发生率有关。这类患者发生胸痛可能有多种机制，例如过度通气引起的肌肉、骨骼性的胸痛，急性焦虑引起的肋间肌牵张和食管运动障碍导致的胸痛等。,处理表现为焦虑相关症状的患者需要进行重新评估并转诊至专科医院进一步治疗。苯二氮卓类药物可以使惊恐障碍引起的胸痛发作频率降低50%；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林)和认知行为疗法可以成功治疗惊恐障碍。,其他原因,消化系统疾病引起的胸痛表现为突发下胸部、上腹部烧灼性疼痛，例如食管平滑肌痉挛、胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊结石、胆囊炎和胰腺炎等疾病引起的疼痛。肺部疾病可引起胸痛和呼吸系统症状，例如咳嗽、气短；而胸膜炎引起的胸痛为锐痛，在深呼吸或咳嗽时加重。,谢谢,
