1、生活护理的责任和落实,2014年3月郑绮珊广东省厚街医院,主要内容,1.什么是护理？什么是整体护理？什么是生活护理？2.生活护理对住院患者的价值和意义？3.生活护理的现状调查？4.如何做好生活护理？,Henderson关于基础护理,Henderson在护理基本原则一书中提出基础护理的“是十四个组成部分”；1.正常的呼吸2.恰当的饮食3.排泄废物4.运动并维持合适的姿势5.睡眠和休息6.选择合适的衣服穿和脱 7.通过调整衣服和改变环境来维持体温于正常范围。8.保持身体的清洁，良好的修饰和保护皮肤9.避免环境中危险因素和避免伤害他人10.能够以表达情感、需要、恐惧和观点和他人沟通11.根据个人的的
2、信仰而参加活动12.能有成就感地工作13.参加或进行各种形式的娱乐活动14.学习、发现或满足好奇心导致正常发展和健康以及使用有用的健康设施,Henderson理论强调14项基本需要的满足，在生理需求上有：呼吸、饮食、排泄、活动/姿势、睡眠/休息、穿着、体温调节、身体清洁及环境安全；在心理、社会及灵性部分有：沟通、宗教信仰、成就感、参与活动及学习。Henderson认为护理是一种辅助或促进式的活动，经由个别性的需求评估，执行具体活动，以其帮助生病或健康者重获健康或安静死亡，当病人尚有能力独立执行活动时，应助其赋能，拥有知识意愿，协助其达到目标。照顾过程分三部分，先评估14项需求，接着，依需求来确
3、认问题，鼓励配合治疗计划，订定护理目标，最后，护理人员帮助病人执行活动，以恢复疾病或协助平和死亡。,1.什么是护理？,Lydia E Hall的护理圈理论 护士护理病人的基础,照顾圈：代表护理中养育的成分，专业护士照顾患者的身体，协助完成一些基本的日常生物理功能，如吃饭、洗澡、穿衣等，使患者感到舒服。核心圈：专业护士通过运用反映的技术帮助病人分析体会那些目前的健康状况的感受和生活方式潜在的变化，护士自然地亲近病人，病人理解并接受，争取治愈。治疗圈：以病理和治疗性科学为基础，专业护士与其他保健人员一起执行医嘱，帮助病人及其家属。护士是病人的积极代言人。,The Core,The Care,The
4、 Cure,护理圈理论,照顾圈：建立患者的生活照料,核心圈：处理患者内在的情感和动力,治疗圈：说明护士怎样帮助患者及家属度过护理中的医疗方面,南丁格尔护理札记,目录 1.通风以及一些注意的事项 2.房子的健康条件 3.精细的安排 4.噪音 5.变化 6.饮食 7.什么样的食物 8.床和被褥 9.光线 10.房间和墙壁的清洁 11.个人卫生 12.不停地谈论希望和建议 13.对病人的观察,什么是护理？,1980年美国护理学会将护理定义为：“护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。”从这一定义引申出：现代护理学是研究如何诊断和处理人类对存在的或潜在的健康问题反应的一门学科。强调“人的整
5、体反应”，表现在健康问题对人的生理、心理、社会、文化和精神诸方面的整体影响和反应。,今天我们应该怎样做护理？,护士走在生与死，疾病与健康的轴线两极。护理的目标是支持生理功能，维持内环境稳定，促进手术、药物预期效果，陪伴患者从病理到生理恢复健康。护理的最高境界是教会患者自我照顾，甚至不再需要护士照顾。从提供全照顾、半照顾到患者完全自我照顾，需要基于对疾病、治疗、转归、康复的正确认识和把握。为患者提供恰当的、适度的照顾，考量的是护理的尺度、分寸和剂量。把医学知识和责任落实到护理观察和专业判断中，是护理获得患者信任的基础，也是护理与医疗护理患者互动的基础。,什么是整体护理？,整体护理是一种护理工作模
6、式，护士除了应加强对病人自身的关注外，还需要把注意力放在病人所处的环境，心理状态，物理因素等对疾病康复的影响因素上。 整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理与护理管理的各个环节系统化的工作模式。 整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。,今天我们应该怎样做护理？,1.患者从疾病到健康，经历是疾病从病理到生理的发生、消长或转归过程。医疗干预的目的是通过各种治疗手段“解除病
7、理或打断病理进程”，恢复生理。护理的独立实践性应表现在协同医疗一致的前提下，用护理的技术和方法，促进患者健康。强调专业的独立性和自主实践能力，要以一致性为前提，建立临床护理思维，改善患者结局，提供全程、连续、安全、优质的医疗护理服务。2.评估患者的状态、功能和能力是开展整体护理责任制的基础，又是一切护理干预和护理措施的前提。表达患者身心状态、功能和能力的客观指标要与医疗的关注点保持一致，又要体现护理感、护理敏感度和护理责任，其技术路径和方法应该是先进、简单、便于临床护理操作的。,今天我们应该怎样做护理？,3.临床护理要确保安全和质量。护理质量亦具有两极性，一方面要增加良好结局，使护理更有成效；
8、另一方面要减少不良结局，也就是要降低护理过程中的风险及不良事件的发生率。,什么是生活护理？,满足患者自理生活能力、支持患者生理功能的护理。它包括： 1. 指导患者正确呼吸或咳嗽/循环/维持正常体温或保暖/营养和保持体能/饮食/床上活动或正确卧位及改变卧位（翻身） 2.晨晚间护理：更换床单、更换衣服、梳头、洗脸、洗脚、剪指甲、刮胡须、会阴清洁、饮食（水）、拍背、床上擦浴、床上洗头、协助床上大小便、协助下床活动、协助床上肢体被动活动、协助漱口、协助鼻饲、喂药等,生活护理对住院患者的价值和意义？,今天的护理虽然技术上在发展和进步，但其对患者恢复健康的关注与南丁格尔时代是一脉相承的。 1858年南丁格
9、尔在护理札记中完全站在患者的角度，论述通风、阳光、色彩、房子和墙壁的清洁、床和被褥、个人卫生、饮食和营养、噪声以及观察、谈话和安排对患者健康有利或不利的影响，告诫护士“什么是该做，什么是不该做的”表达从身心到内。外环境全方位支持患者恢复健康的现代整体护理思想。这都是我们今天的生活护理。,今天我们应该怎样做护理？,临床护理应该围绕一个有效的结局才能体现护理的价值。护理一方面要让患者获得好的治疗成效，另一方面要避免因为住院、卧床、手术、创伤性治疗、高危技术或医疗护理行为不当而带来感染或其他可能的伤害。护士最重要的专业能力是根据循证评估结果，确认患者的问题和需求，选择有益患者健康和康复的护理措施，并
10、以获得更好的护理结局为护理的成效或目标。,生活护理-事关医疗的风险,王某，男，70岁，165cm，重90kg，上午做了双膝关节置换术，中午1点回到病房，主刀医生下午连住出门诊，晚上9点来探望病人，发现病人躺着纹丝不动，外边引流液1600ml身边没有心电监护、没有医护人员，只有一位家属，我问病人感觉怎么样？病人家属答：“没事，他睡着了。” 你发现了什么？,生活护理-事关病情的观察,A病区护士甲： 周某，男，70岁，165cm，重90kg，因中风而致左侧肢体偏瘫。现入院康复治疗。 晨间护理时，患者诉头昏、心慌、食欲差、恶心、眼睑发白、心率和脉搏增快。 你发现了什么？B病区护士乙：在为一个剖腹产术后
11、的病人做生活护理时，闻到一股异味？ -联想到产后感染？,生活护理-事关治疗的成效,张某，男，60岁，诊断：急性胃穿孔，1月20日上午做了胃大切手术，手术顺利，1月27日拆线后准备出院，下午2点病人发热，取消出院。2月27日病人病情变化再次拟“胆汁反流性胰腺炎”入院。,生活护理-事关病人的结局,周某，男，70岁，膝关节手术后第五天，护士跟病人擦身时，发现胸前有2个红点，擦完后穿衣时红点增加到十几个。此时，病人有说有笑，无任何异常感觉，护士立刻让患者平卧、吸氧、建立静脉通道，同时呼叫医生，病人十分诧异，一会儿他已神志模糊十个红点变为全身通红，骨科医生赶紧请内科来会诊，内科赶到，病人已彻底丧失神智，
12、全身变黑，诊断：急性过敏性紫癫性休克。,生活护理-事关患者的早期康复,五年前，我一亲戚在国内某知名心血管医院做了冠状动脉搭桥手术，术后一周我去探望病人，发现他还卧床不起。我问护士：“他的情况因为病情较重还要躺着呢？还是因为你们的规范？”护士答：“规定都要卧床一周。” 无独有偶，我一美国的朋友，同样做了冠状动脉搭桥手术，术后一周即已出院，我致电问候时，他正在跑步机上慢跑。据他说，手术不到24小时就下地行走，第五天出院，第七天开始慢跑锻炼身体，-这便是美国的规范！,生活护理-事关患者的感受,创优时的陪护，护士为每个病人洗头、洗脚。 网上曾经流行一组“北京街头最美女人的照片。,洗头洗脚就是优质服务？
13、,记得在创建优质护理服务之初，大家一窝蜂的去为病人洗头洗脚，闹出了一大堆笑话。其原因就是大家虽然知道要为病人做生活护理，却不知道做什么？为什么要做？更不知道怎样做？结果：护士可以交给护理员或护工做的也包了，该由护士做的又没有做。,总结：生活护理对住院患者的 价值和意义,生活护理- 事关医疗的风险； 事关治疗的成效； 事关病情的观察； 事关患者的结局； 事关患者的早期康复； 事关病人的感受。,3、生活护理的现状调查,调查一：不同护理级别病人的生活护理工作量调查表,调查结果：,调研对象：对三级甲等医院5家、二等甲等医院5家内外妇儿普通病房的护士长、护士发放问卷121份，回收问卷109份，回收率90
14、.08%；有效问卷94份，有效率86.24%。（无效问卷：答题率不足50%）调研时段：2013年全年情况。,生活护理情况,生活完全不能自理患者接受生活护理情况,分析：护士需要用11.12小时完成完全不能自理的患者的生活照料（每人）其中护士承担率护工承担率家属承担率助理护士承担率；护士+护工+助理护士承担的生活照料率达82.68%，即生活照理护理基本由院方承担。,生护理部分不能自理患者情况,上表可见：护士需要用6.29小时完成部分不能自理的患者的生活照料（每人）其中护工承担率护士承担率家属承担率助理护士承担率；护士+护工+助理护士承担的生活照料率达81.38%，即生活照理护理基本由院方承担。,调
15、查结果显示:,每个科室有一半以上的患者需要进行生活护理。护士每天需要用11.12小时完成完全不能的患者的生活护理（每人） 其中护士承担率护工承担率家属承担率助理护士承担率； 护士+护工+助理护士承担的生活照料率达82.68%。护士需要用6.29小时完成部分不能自理的患者的生活照料（每人） 其中护工承担率护士承担率家属承担率助理护士承担率；护士+护工+助理护士承担的生活照料率达81.38%。 由结果可知：临床上有大量、繁重的生活护理,陪护率,被调查科室2013年全年患者的平均陪护率为27.6223.36%；其中家属陪护率一对多陪护率一对一陪护率一对二陪护率。,护工学历情况,护工学历以初中、小学为
16、主，普遍学历不高。专业化无保障，资质不够,调查结果显示,*科室几乎全年处于加床状态；*住院患者平均年龄偏大；56.0812.73岁；*护士缺编：4%-10%。*陪护率居高不下：27.61%。*科室护工持证率即经过正规培训的护工仅50.30%。*护工学历以初中、小学为主，普遍学历不高。由结果可知：生活护理的需求大 从事生活护理的力量不足 护工队伍专业化无保障，资质不够,调查二：生活照料护理者满意度调查,调查二：生活照料护理者满意度调查,调查二的结果,*本调查共177例患者，其中男性患者87例，女性97例，平均住院天数：16.7316.63天，*其中生活完全自理占35.7%，*大部分自理占35.7
17、%，*大部分依赖他人的占37.7%，*完全依赖他人的占13.0%,住院期间患者对生活护理项目的满意度,生活性护理项目承担者服务次数,生活性护理项目承担者服务次数,患者住院期间对各生活护理的人员比例,患者最希望的生活护理照顾者,调研结果显示,住院期间患者对各生活护理项目满意度高的依次为：更换床单、更换衣服，其次是喂饭、喂水、喂药；排在最后的是各类清洁。患住院期间为其提供生活护理的人员的人员比例：护工第一，护士第二。患者最希望的生活护理照顾者；护士指导下护工完成，其次护士完成。由结果可知：病人、护士对生活护理的理解片面 病人对生活护理的照顾者希望是护士,4.如何做好生活护理？,生活护理包括： 1.
18、 指导患者正确呼吸或咳嗽/循环/维持正常体温或保暖/营养和保持体能/饮食/床上活动或正确卧位及改变卧位（翻身） 2.晨晚间护理：更换床单、更换衣服、梳头、洗脸、洗脚、剪指甲、刮胡须、会阴清洁、饮食（水）、拍背、床上擦浴、床上洗头、协助床上大小便、协助下床活动、协助床上肢体被动活动、协助漱口、协助鼻饲、喂药等,案例一：协助下床活动,妇科5床练某，54岁，平素体健，全宫切除术术后5小时，生命体征、伤口情况好，医生不在病房，护士致电问医生病人可否站立行走？伤口会不会出血或裂开？医生答：“不会，但提出麻药可能没过暂时不能下地。”护士评估了病人的生命体征、全身肌肉力量、疼痛评分和心理认知等情况后，确定病
19、人麻醉已过，已经完全恢复，各方面已正常，应该能自己站立行走，于是鼓励病人自己站起来走了几步，病人自觉良好，有肛门排气。护士给予病人陈皮粥水，第二天恢复正常饮食，第三天出院。,案例一分享,护士对病人伤病局部的承受能力不了解，需要请教医生，而医生没及时了解病人其他四个方面的情况，护士却能独立地及时检查评估。生活护理加快了病人的功能恢复，此外，还可以防止并发症。,案例二：患者，男，60岁，诊断：右股骨颈骨折，2月20日上午做了手术，手术顺利，2月21日评估病人后制定如下康复计划,案例二分享,早期训练可预防并发症长期卧床容易产生肌肉萎缩、骨质疏松、肺不张、尿道感染、褥疮、深静脉血栓等，膝关节受伤的病人
20、，疼痛之下，24小时内其大腿周径就可能减少一公分。早做训练能尽快恢复患者的生活和工作能力。早到什么程度必须从伤病局部的承受能力、生命体征、肌肉力量、疼痛程度和自我认知等我五方面评估，在此基础上开展生活护理、功能锻炼。,生活护理的要求：,开展生活护理要求护士具备丰富的医疗知识和经验。高度个性化地实施才能做到恰到好处。所谓个性化就是：因人、因病、因时而异。对于那些生活不能自理的病人，则应该有受过专业化训练的护士来帮助他们。生活护理追求让患者尽早活动、尽快康复。但一定要注意安全。开展生活护理和评估要注意：首先，通过问、查、看了解患者的病情；其次，判断患者的生活自理能力；再次，有效地沟通和交流。,如何
21、确保生活护理的安全,1.在病人按照评估后的护理方案开始生活自理活动时，护士要站在病人的身旁，以防万一出现误差时，能及时帮助保护病人。2.在帮助病人时，务必保证不损害到病人的身体，尤其不能伤害到伤病部位。3.护士要掌握病人的病情、治疗方式等情况。对病人进行正确的检查和评估。4.护士要熟悉生活护理常规，能够结合实际准确地判断和分析。据此制定护理方案。,执行生活护理的关键,病人自己能做的事情应鼓励病人自己做；对于那些生活不能自理的病人，则应该由受过专业化训练的护士帮助他们。,例如：洗头,先了解病情，做病情记录评估，根据病情例如病人不具备洗头能力个性化由谁实施假如病人已具备洗头能力病人能洗，鼓励自己洗
22、，在旁看护或指导病人能洗，不愿、不肯自己去洗，寻找原因，讲清道理，设计方案。首先，给病人造成一种心理暗示，使病人的心理痊愈感被延迟；其次，减少病人的关节、肌肉运动。延缓生理功能的恢复制定计划实施,例如：喝水,手术后患者回到病房什么时候能喝水？到底能不能喝水，什么时候能喝水？判断可以喝水必须具备几个前提：1.病人口渴，有喝水的意愿2.意思清楚3.肠鸣已经恢复4.假如满足上述条件，护士首先要检查他们的腕关节、肩关节、肘关节的肌肉力量，假如都在四级以上，说明患者能自己拿稳杯子5.另外还要考虑体位，病人喝水时必须半卧位，平卧会把水倒入鼻孔。这就需要请示医生，评估患者半卧位是否影响伤病局部。简单的喝水，
23、其评估程序亦如此复杂。可见生活护理背后高度依赖专业知识。护士要懂得如何鉴别肌肉力量等级，各个等级意味着哪些能力等。然后根据检查结果进行评估，判断需要提供哪些帮助,例如：吃饭,有一次，我在一家医院的ICU查房，看到一个护士正在给一个病人喂粥，当时我就问这个护士：这个病人能不能自己吃饭？护士非常快的回答：“不能！”我又问为什么？护士回答他昨天才做完一个手术。我说就凭这一条吗？她说是。请问：病人想要自己吃饭需要具备什么条件？,首先要意识清楚，吞咽功能和胃肠蠕动正常现在是护士给他喂粥，病人没有异常反应，说明这个病人的这些功能已经具备。但是想要自己端着碗吃，而不是让别人喂，起码需要半卧位坐起来护士可以按
24、以下流程来进行：1.询问医生，手术的伤病局部是否允许半卧位姿势，伤口会不会裂开或出血；2.要了解病人的生命体征是否正常3.病人的疼痛评分4。护士还需要检查他们的腕关节、肩关节、肘关节的肌肉力量，假如都在四级以上，说明患者能自己拿稳碗，拿起筷子或勺子。经过上述的了解和评估，该病人的生命体征正常平稳，上身肌肉力量全部达到五级，疼痛评分是一分主刀医生确认半卧位对伤口无影响。也就是说，这个人可以自己喝粥。,但是医务人员的判断也可能有误差，所以，先将病人上身摇起10度；看看病人有无异常反应；观察一分钟后再摇起10度，病人仍没有反应，逐渐摇至45度，在观察2分钟，病人仍没有不良反应；这时光给他一瓶水，让病
25、人拿在手里试举一下，没有问题再给他勺子和粥碗，让他自己吃。当时，病人自己喝第一勺粥的时候，有些心理障碍，觉得刚刚还是别人喂，对自己还有怀疑。因此，第一勺，他吃得很慢，但是第一勺之后，他感觉不错，动作会越来越快。,进食也一样，病人能否自己拿著碗和勺子？如果可以，让他自己去做；如果一只手能做，另一只手不能做，护理方案则是：护士拿碗或将碗放在床桌上，将他具备能力的手拿勺子或筷子吃饭。总之，不管什么事情，凡是病人能做的一律让其自己做。,4.如何做好生活护理？,分层分责任分岗位落实：护士长：目标制度规范培训监督考核验证组长：实施规范培训监督责任护士：实施规范助理护士、护理员或护工：在护士指导下执行规范,
26、4.如何做好生活护理？,护士长：1.确定生活护理目标2.根据目标制定制度3.根据制度确立规范4.按照规范进行培训5.督查规范执行情况6.进行有效绩效考核7.验证目标是否实现,4.如何做好生活护理？,组长：制定生活护理制度和规范按照规范进行培训实施规范,4.如何做好生活护理的培训？,培训的方式包括：讲课、护理查房、交接班指导、自学、讨论、参观、进修、行为训练、考试，医护查房等。培训可分级进行，医院培训护士长，护士长培训护士，高年资护士培训下级护士讲课：讲解规范和操作方法，充分理解为什么如此制定规范。护理查房：提问：“这个病人现在能否喝水？依据是什么？”交接班：说到某个卧床的病人，问护士：“卧床几
27、天了？”“洗头没有？”等问题，如果没洗，护士长则再次告诉交班人“三天就要给不能自理的病人洗头。”久而久之，大家会更加熟悉规范。,4.如何做好生活护理？,自学：规范制度完毕，护士长可通过电子邮件或QQ群发的方式，将规范发给护士们，并通过手机短信提醒“规范已发布，两天后讨论，五天后考试”，通过提问或留作业的方式，促进护士们主动自学。讨论：对规范进行讨论，给大家充分发表意见的机会。参观：参观做得较好的医院或科室，最好带着问题去，多了解别人的优点。进修：行为修炼，一对一的进行场景模拟。然后互相评价是否规范，怎样的动作和语言更合适等。,4.如何做好生活护理？,在各种培训中，一定要注意让护士们懂得为什么和
28、怎么做，而不仅仅限于做什么。知道为什么并掌握怎么做。培训的内容： 临床护理技术规范 ,4.如何做好生活护理？,如何更好了解病情医护同组查房机制，医护共同查房，是提升护理专业技能的重要途径。比如，看到患者脚肿，可向医生了解肿胀的原因，所患何病，再观察肿胀的部位颜色，是高张力性还是低张力性等。记住这些症状后再阅读教材，了解水肿的发生机理，将案例症状逐一对号，这样更牢记于心。,如何做好评估：学好临床护理技术规范 掌握临床护理工作全过程14条,基本生活活动能力（BADL）评估概述运用“基本生活活动能力（BADL）评定量表”评估患者的自理能力：-体位转移能力床上体位及活动能力坐起及坐位平衡能力站立及站位
29、平衡能力个人卫生自理能力更衣：穿脱不同式样的上衣、 裤子、袜子和鞋个人卫生如洗脸、刷牙、修饰、洗澡、大小便及便后卫生进餐准备食物和使用餐具,评估目标,了解有无日常生活活动能力障碍为制定治疗计划提供依据重复评定评价治疗效果修改治疗方案预测预后,评估结果,1.正确理解BADL的概念和内涵。患者或家属理解评估的目的的意义。2.根据Barthel指数凭定量评估。3.结合评估结果，以恰当的方式帮助患者。,评分结果,满分100分。60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。,5.如何让生活护理落实到位：,护理部、护士长制定好各层级、岗位的责任督查规范执行情况督查：设立合理的
30、满意度调查卷如“手术后第一次喝水是否是经护士检查后进行上的：是、否”。这样问题的答案即使我们了解到护士们是否执行了规范，又统一了客观标准，明显减少了主观随意的评价。持续全面的督促和检查护士们执行规范的过程和结果。,医院方面进行有效绩效考核,考核：分定期和不定期的考试：考试分四个方面：理念、理论、规范和行为。理念方面的考题：如“生活护理是伺候病人还是帮助和保护病人？”；达到转变观念的目的。理论就是专业知识；达到提升水平的目的。规范要查护士是否全面掌握；将人本位整体护理的理念渗透到了操作之中。测体温的时候是否观察病人的口唇颜色、是否询问患者“有没有感觉哪里不舒服？”等。行为既是具体的操作；熟能生巧物质和精神的奖励,医院方面给予各方面的保障,建立临床护士分层管理制度，；落实护理小组大包干责任制，明确岗位职责和责任制明确岗位职责和责任制。简化护理文书，完善后勤保障系统和临床支持中心的工作。完善信息系统配置。通过护士岗位管理，充分调动广大护士的积极性；通过护理服务设施改善，护士工作条件、环境的完善促进生活护理的到位。,谢谢大家！,
